KONU 33: İNFEKSİYONLAR

Hemodiyaliz hastalarında infeksiyon en sık ölüm nedenlerinden birisidir (ülkemizde ölümlerin % 2.6'sından, Amerika Birleşik Devletlerinde % 12.5'inden infeksiyonlar sorumludur, Bakınız Konu 1). Editörlerin fikri ülkemizde infeksiyonlara bağlı ölüm oranlarının daha fazla olduğu şeklindedir.

Serum albümin düzeyi 3.5 gr/dl veya daha azsa ve hematokrit düzeyi % 29'dan daha düşükse infeksiyonlara bağlı mortalite artar. İnfeksiyonlar ayrıca eritropoietin tedavisine de bir direnç oluşturabilir.

Diyaliz hastalarında, üremi ile ilişkili lenfosit ve granülosit fonksiyonlarında bir çok bozukluk vardır; bu bozukluklar böbrek hastalarının infeksiyonlara duyarlılığını arttırır. Ayrıca hemodiyaliz veya periton diyalizi bir çok bağlantı, kateter ve manipülasyon gerektirir. Diyaliz hastalarında tedavi ile ilgili bozukluklar ve altta yatan hastalıklar nedeni ile de infeksiyonlara bir yatkınlık söz konusudur. Tablo 1'de üremik hastalarda bakteriyel ve mantar infeksiyonları için risk faktörleri özetlenmiştir.

Diyaliz hastalarında, parenteral bir çok işlem yapılması, immün sistemdeki bozukluklar birçok viral infeksiyonlara duyarlılığı da arttırır (Bakınız Konu 23- 25). Özellikle hepatit B virus ve hepatit C virus infeksiyonları sık görülür. Ayrıca kan ve kan ürünleri ile bulaşan diğer viral infeksiyonlar ve HIV infeksiyonu da görülebilir. Viral infeksiyonlarla ilgili bilgilerden ilgili bölümlerde bahsedilmiştir. Bu bölümde hemodiyaliz hastalarında karşılaşılan infeksiyonların genel özellikleri ile sık karşılaşılan vasküler girişim yolu infeksiyonları, bakteriyemi, pnömoni ve idrar yolu infeksiyonu gibi infeksiyonlardan bahsedilecektir.

Üremik hastalarda bakteriyel infeksiyonların sıklığının yanısıra şiddeti de artmıştır. Üremik hastalarda bazal vücut ısısı düşüktür ve infeksiyonlarda beklenen ateş yükselmesi daha azdır, hatta ateş hiç yükselmeyebilir. Üremik hastalarda infeksiyona ait lokal bulgular da daha silik olabilir. İnfeksiyon tedavisinde kullanılacak ilaçlar da yan etkileri gözönünde bulundurularak uygun dozda kullanılmalıdır (Bakınız Konu 51).

Tablo 1. Üremik hastalarda bakteriyel ve mantar infeksiyonları için risk faktörler

SAPD: Continuous ambulatory peritoneal dialysis, sürekli ayaktan periton diyalizi

Diyaliz girişi için kateterler Hemodiyaliz için damariçi kateterler Periton diyalizi için intraperitoneal kateterler

Üremiye bağlı konakçı immün sisteminde bozukluklar Hücresel immünitenin baskılanması İnflamasyon yerinde lökosit görünmesinde gecikme Aşılara antikor cevabında azalma Kemik iliği depolarında granülositlerin azalması

Tedavi ile ilgili bozukluklar Düzeltilebilir beslenme bozukluğu (protein malnütrisyonu, çinko ve pridoksin eksikliği) Desferrioksamin ile ilişkili mukormikozis riskinde artış Diyalize bağlı kompleman aktivasyonu ve lökosit fonksiyon bozukluğu SAPD hastalarında peritoneal opsonin aktivitesinde bozukluk

Altta yatan hastalıkla ilişkili Diyabetes mellitus, kollagen doku hastalıkları...

VASKÜLER GİRİŞİM YOLU İNFEKSİYONLARI

Hemodiyaliz hastalarında bakteriyeminin % 50-80 nedeni vasküler girişim yolu infeksiyonlarıdır. Vasküler girişim yolu infeksiyonları, yetersiz ve başarısız vasküler girişim yolunun da önemli bir nedenidir. Vasküler girişim yolu infeksiyonları, geçici kateterler, arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz grefte (graft) bağlı olarak gelişebilir (Bakınız Konu 7). Femoral ven kateterlerinde 3 gün, subklaviyan (subclavian) ve internal juguler ven kateterlerinde 3 haftadan sonra infeksiyon riski artar. Arteriyovenöz greftlerde infeksiyon riski arteriyovenöz fistülden daha fazladır. Vasküler girişim yolu infeksiyonlarında etkenler sıklıkla stafilokoklar ve streptokoklardır ancak gram negatif bakteriler ve difteroidler de etken olabilir.

Hastalarda genellikle ateş, titreme ve toksik bir tablo vardır ancak bazen sistemik bulgular çok silik olabilir. Vasküler girişim yolunda kırmızılık, hassasiyet ve eksüda tanıda yardımcıdır ama birçok hastada lokal bulgular yoktur. Hastalardan mutlaka kan kültürü alınmalı, kateter çıkarılırsa kateter ucu kültürü yapılmalıdır.

Arteriyovenöz fistül veya greft infekte ise vasküler girişim yolu hemodiyaliz amacı ile kullanılmamalıdır. Femoral, subklaviyan veya internal juguler veninde kateter olan bir hastada ateş nedeni bulunamaz ise kateter hemen çıkarılmalıdır.

Tedaviye, kültür sonuçları çıkana kadar antistafilokok bir ilaç (örneğin vancomycin) ve aminoglikozid kombinasyonu ile başlanabilir. Tedavi kesinlikle parenteral olmalı, en az 2 hafta, stafilokok bakteriyemisinde 4 hafta sürmelidir.

Burunda Staphylococcus aureus taşıyıcılığı, Staphylococcus aureus'a bağlı vasküler girişim yolu infeksiyonu için bir risk faktörüdür, bu nedenle burnunda Staphylococcus aureus taşıyıcılığı tespit edilen hastalara koruyucu tedavi (rifampicin veya mupirocin ile) planlanabilir. Hemodiyaliz hastalarında diş tedavileri, sistoskopi veya kolonoskopi gibi girişimlerden 1/2-2 saat önce önleyici (prophylactic) tedavi uygulanabilir ancak bu konuda kesin bir görüş birliği yoktur. Örneğin dişle ilgili işlemler için penicillin, sistoskopi için aminoglikozid, kolonoskopi için cephalosporin veya amoxicillin verilebilir.

BAKTERİYEMİ

Kronik hemodiyaliz hastalarında bakteriyemi prevalansı % 3.8-20 arasında değişir. Arteriyovenöz grefti olan hastalarda, serum albümin düzeyi 3.0 gr/dl'den düşük hastalarda bakteriyemi riski artmıştır. Hastalarda genellikle ateş, titreme ve toksik bir tablo vardır ancak bazen bulgular çok silik olabilir.

Bakteriyemide etken mikroorganizmalar daha çok gram pozitif bakteriler (% 50- 74), özellikle Staphylococcus aureus'tur. Bakterinin giriş yolu ise vasküler girişim yolu, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, cilt... gibi yerlerdir.

Bakteriyemi tanısı için kan kültürü alınması gerekir, bu nedenle bakteriyemi düşünülen hastalarda mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Bakteriyemi, endokardit, osteomiyelit, artrit, metastatik apse ve pulmoner emboli gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bakteriyemik hastalarda tedavi süresi, etken özellikle

Staphylococcus aureus ise genellikle 4 haftadır. Antibiyotik seçiminde kültür ve antibiyogram sonuçlarının gözönünde alınması ideal olanıdır ancak bakteriyemi düşünülen hastalarda kültür sonuçları beklenmeden antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Genellikle gram pozitif ve gram negatif bakterilere etkili kombine tedavi hemen başlanır. Tedavide gecikme morbidite ve mortaliteyi arttırır.

PNÖMONİ

Pnömoni, hemodiyaliz hastalarında önemli bir ölüm nedenidir. Hastanede pnömoni gelişen diyaliz hastalarında mortalite % 50-60'a kadar çıkabilir.

Hemodiyaliz hastalarında, pnömoninin en sık etkeni Streptococcus pneumoniae'dir. Özellikle hastanede kazanılmış pnömonilerde gram negatif bakteriler etken olabilir. Pnömoni ayırıcı tanısında tüberküloz da düşünülmelidir. (Bakınız Konu 44).

Hemodiyaliz hastalarında pnömoni ile ilişkili öksürük, balgam gibi belirti ve bulgular daha silik olabilir. Balgam incelemesi, özellikle gram boyası, pnömoni etkeninin saptanmasında çok yararlıdır. Pnömoni tanısında akciğer filmi de kullanılır ancak hemodiyaliz hastalarında akciğer filminde birçok nedenle (metastatik kalsifikasyon, hipervolemi, plevral sıvı...) anormallikler olabilir.

Pnömoni tanısının şüpheli olduğu durumlarda hastanın akciğer filmi varsa eski bir akciğer filmi ile kıyaslanmalı veya hipervolemi giderildikten sonra yeniden çekilmelidir. Tanıda geç kalınırsa kısa sürede ampiyem gelişebilir.

Tedavi etkene yöneliktir, tercihen parenteral olmalıdır. Tedavi süresi genellikle 10-14 gündür. Etkenin saptanamadığı ve hastanın genel durumunun iyi olmadığı hallerde ampirik olarak gram negatif ve pozitif bakterilere etkili antibiyotik hemen başlanmalıdır. İlaçlar uygun dozda verilmeli, yeterli kan düzeyi sağlamak için gerekiyorsa diyaliz sonrası ek doz yapılmalıdır (Bakınız Konu 51). Hastalar ayrıca influenza virusu ve pnömokoklara karşı aşılanmalıdır (Bakınız Konu 40).

İDRAR YOLU İNFEKSİYONU

Diyaliz hastalarında idrar yolu infeksiyonu sıklığı artmıştır. Bunun başlıca nedenleri idrar miktarında azalmaya bağlı staz, altta yatan hastalık (kistik hastalık, taş hastalığı, diyabetes mellitus...), nörojenik mesane ve pyocystis (fonksiyonsuz mesanenin pü ile dolması)'tir. İdrar yolu infeksiyonu, sistit, pyocystis, prostat apsesi, üst idrar yolu infeksiyonu, perinefritik apse ve tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu şeklinde olabilir. Etken sıklıkla gram negatif bakteri, özellikle E.coli'dir.

Belirti ve bulgular idrar yolu infeksiyonun tipine bağlıdır; idrar yaparken yanma, suprapubik rahatsızlık, kötü kokulu üretral akıntı, ateş, terleme, yan ağrısı, karın ağrısı, kostovertebral açı duyarlılığı, sepsis, kitle veya lökositoz olabilir. Nedeni bilinmeyen ateşi olan hastalarda akla idrar yolu infeksiyonu gelmelidir.

Tanıda en yararlı yöntemler idrarın mikroskopik incelemesi ve idrar kültürüdür. Hemodiyaliz hastalarında idrarın mikroskopik incelemesinde, idrar yolu infeksiyonu olmadan da lökosit ve lökosit silendirleri görülebileceği unutulmamalıdır. Anürik hastalarda üretral kateterizasyon veya mesane yıkaması (lavage) gerekebilir ancak infeksiyon riski nedeni ile sadece semptomatik hastalarda yapılmalıdır. Komplike idrar yolu infeksiyonu veya apse düşünülüyorsa abdominal ultrasonografi, gerekirse bilgisayarlı tomografi yapılmalıdır.

İdeal tedavi, kültür ve antibiyogram sonucuna göre planlanmalıdır. Tedavide seçilecek antibiyotiğin idrarda konsantrasyonunun yeterli olmasına dikkat edilmelidir; penicillin, ampicillin, cephalexin, ciprofloxacin, norfloxacin veya trimethoprim bu amaçla kullanılabilir. Seçilecek antibiyotik uygun dozda verilmelidir (Bakınız Konu 51). Tedavi süresi komplike olmayan infeksiyonlarda genellikle 7-14 gündür. Apse veya kist infeksiyonu varsa en az 3 hafta parenteral tedavi planlanmalıdır. Kist infeksiyonlarında chloramphenicol, trimethoprim, ciprofloxacin, doxycyclin gibi yağda çözünebilen ve kist içine geçebilen antibiyotikler tercih edilmelidir. Hastada anatomik bozukluk varsa giderilmeli, apse varsa boşaltılmalıdır, gerekirse nefrektomi yapılmalıdır. Tedavi başarısız ise bakteriyel direnç, ikinci bir bakterinin varlığı, verilen antibiyotiğin idrarda yeterli düzeyinin sağlanamaması, altta yatan taş, kist, prostatit, anatomik bozukluk gibi durumlar düşünülmelidir.

DİĞER İNFEKSİYONLAR

Hemodiyaliz hastalarında görülebilecek diğer infeksiyonlardan bazıları Listeria monocytogenes, mucormycosis, Clostridium difficile, salmonella, yersinia, cytomegalovirus, mononucloeosis ve influenza'dır.

KAYNAKLAR 1.Rinehart A, Collins AJ, Keane WF. Host defences and infectious complications in maintenance hemodialysis patients. Replacement of renal function by dialysis. Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF (eds). Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1996: 1103-1122. 2.Kisielius PV, Schaeffer AJ. Genitourinary tract and male reproductive organs. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 635-648. 3.Lentino JR, Leehey DJ. Infections. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 469-490. 4.Vas SI. Infection associated with the peritoneum and hemodialysis. Infection associated with indwelling medical devices. Bisno AL, Waldvogel FA (eds). ASM Press, Washington, 1994; 309-346.