KONU 35: ÇOCUKLARDA DİYALİZ

Çocukluk yaş grubundaki son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) kronik diyaliz tedavilerinin çocuklara da uygulanmasını gündeme getirmiştir.

Çocuklardaki diyaliz endikasyonları erişkinlerden çok farklı değildir. Kronik diyaliz tedavisi genellikle kreatinin klirensi 5 ml/dak/1.73 m2'nin altına düşünce başlanmaktadır. Kronik diyaliz uygulama metodunun seçimi aile ve tedavi ekibinin tercihine bağlıdır; ancak ileostomi, üreterokütaneostomi, kronik akciğer hastalığı gibi medikal problemlerin varlığında hemodiyaliz tercih edilmelidir.

Son dönemde batın operasyonu geçirilmiş olması, periton-plevra kaçağının olması, kolit benzeri durumlardaki akut böbrek yetmezliğinde de hemodiyaliz endikasyonu vardır.

VASKÜLER GİRİŞİM YOLU

Acil hemodiyaliz uygulamaları için hemen bir damar girişimi gereklidir. Bu uygulama daha çok akut böbrek yetmezliğinde, kronik böbrek yetmezliğinin acil diyaliz gerektiren durumlarında, plazmaferez ve hemofiltrasyon vb. gerektiğinde kullanılabilir ve bunun için de 5.0-8.5 Fr umbilikal kateterler yeterlidir. Büyük çocuklarda femoral vene Seldinger tekniğine göre kateter yerleştirilir. Küçük çocuklarda eğer iki kateter yerleştirilmesi gerekiyorsa her iki femoral venin ayrı ayrı kullanılması teknik açıdan daha kolaydır. Bu durumda bir kateter inferior vena kava'ya (venöz set), diğeri de internal iliak vene (arteriyel set) yerleştirilerek akımlar düzenlenir. Genişliği 1.3 mm olan kateterler ile yeterli bir kan akımı sağlanabilmektedir.

Femoral kateterler ancak birkaç diyaliz yapılacaksa uygun bir yöntemdir. Eğer daha uzun süreli bir hemodiyaliz tedavisi gerekiyorsa silikon bir kateter (Hickman) juguler veya subklaviyan ven aracılığı ile sağ atriuma yerleştirilir.

Tek lümenli (single lümen) ve 1.6 mm genişliği olan 9.6 Fr kateterler 15 kg'ın altındaki çocuklarda buna uygun sistem ile yeterli bir hemodiyaliz yapabilmektedir. Daha büyük çocuklarda çift lümenli (Dual lümen) kateterler tercih edilmektedir. Bu kateterler Hickman (10-12 Fr) veya pediatrik Quinton (12-14 Fr) olabilir, bunların lümen çapları 1.3 ve 6 mm arasında değişir.

Diyaliz tedavi seansları arasında kateterler parenteral beslenme veya santral venöz basınç ölçümü için de kullanılabilir. Eğer kullanılmıyor ise, kateterler heparinize edilir. Hickman kateterler 3 ml heparinli serum fizyolojik (SF) (100:1 konsantrasyonda), Quinton kateter ise her bir lümen için 1.1 ml heparinli SF (1.000:1 konsantrasyonda) ile yıkanır. Bu uygulamada sadece kateterin heparinle yıkandığını ve hastanın heparinize edilmediğini unutmamak gerekir.

Diyaliz amacı ile kullanılan kateterler erken ve geç komplikasyonlar açısından da izlenmelidir (Bakınız Konu 7).

Kronik hemodiyaliz uygulamalarında ise arteriyovenöz fistül gereklidir. Büyük çocuklarda daha az kullanılan elde radiyal arter ile sefalik ven arasında anastomoz tercih edilmektedir. Süt çocuklarında 5-10 kg arasında ise safen venin distal ucu ile femoral arter arasında safen loop (ilmek) fistülü oluşturulur.

Fistüllerin yeterince gelişmeden kullanılması bunların kullanılma ömürlerini kısaltmaktadır. Fistül komplikasyonları olarak yetersiz kan akımı, tromboz, ödem, enfeksiyon, psödoanevrizma, konjestif kalp yetmezliği görülmektedir.

Konjestif kalp yetmezliği ancak büyük damarlara anastomoz yapıldığında karşımıza çıkmaktadır. Fistüller kullanılırken arteriyal uç ile venöz uç arasında en az 5 cm'lik mesafe olmalı ve arteriyel uç anastomozdan en az 3 cm kadar uzağa yerleştirilmelidir.

EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM

Her diyaliz seansı yaklaşık 4 saat kadar sürer. Çocuklarda en çok tercih edilen diyalizerler düşük-akımlı hollow-fiber (içi boş lif) diyalizerleridir. Bu diyalizerlerin bir avantajı diyaliz sırasında daha düşük doz heparine gereksinim duymalarıdır. Üre, kreatinin gibi ufak molekül ağırlıklı maddelerin iyi diyalizini sağlamak için diyalizer yüzeyi çok önemlidir. Diyalizer yüzeyi (m2) = hasta yüzeyi X 0.75 olmalıdır. Pediatrik diyalizerler 0.2-0.8 m2 arasında değişmektedir.

Bikarbonatlı diyaliz hemodinamik stabiliteyi sağlaması açısından çocuklarda önerilmektedir. Ultrafiltrasyon yapılan durumlarda volümetrik bir ultrafiltrasyon kontrol sisteminin olması gereklidir. Yeterli bir üre klirensi sağlamak için 5 ml/kg/dakika kan akım hızının sağlanması gereklidir.

Genellikle diyalizer üre klirensinin 3.0 ml/dak/kg olması istenmektedir. Ancak BUN (blood urea nitrogen, kan üre azotu) değerleri çok yüksek olan çocuklarda başlangıç diyaliz seanslarında 1.5-2 ml/dak/kg tercih edilir. Diyaliz solüsyonu akım hızı 500 ml/dak olmalıdır.

HASTANIN DİYALİZDE İZLEMİ VE YÖNTEM

Çocuklarda ultrafiltrasyon miktarı çok dikkatli takip edilmeli ve fazla alınan sıvı miktarları hemen yerine konmalıdır. Diyaliz sırasında da ağırlık takibi idealdir. Genellikle vücut ağırlığının %5'inden az bir kayıp ve 0.2 ml/kg/dakika sıvı kaybı kabul edilebilir değerlerdir. Hemodiyaliz sırasında ajitasyon, kusma ve renk değişikliği vital bulgularla ilişkilidir; solunum, nabız, kan basıncı ve vücut ısısının yakın takibi gerektirir.

Hipotansiyon sırasında % 0.9 NaCl veya % 5 albümin verilebilir. Diyaliz başlangıcında sistemde pıhtılaşmayı önlemek için 20-50 kg Ü/kg heparin verilir ve daha sonra 10-25 Ü/kg /saat her saat heparin ile devam edilir. Kanama riski fazla olan çocuklarda bu doz 10 Ü/kg olarak düzenlenir.

Eğer küçük çocuklarda tek lümenli sistem ile diyaliz yapılıyorsa düşük kan akımı nedeniyle üre klirensi 4-5 ml/kg/dak'yı geçmez. Bu değere erişmek için de diyaliz süresi en az 4 saat olmalıdır. Pediatrik diyaliz hastaları genellikle haftada 3 kez diyalize alınmakta ise de çok küçük çocuklar haftada 4 kez gereksinim duyarlar. Yeterli bir beslenme nedeniyle artacak total vücut sıvısı en az 48 saatte bir diyalizi gerektirir.

Diyaliz sıvısındaki sodyum hastanın plazma sodyum düzeyinde olmalıdır. Potasyum ise hastanın potasyum durumuna göre ayarlanmalıdır. Hastanın potasyumu normal veya normalin altında ise diyaliz sıvısı 3.5-4 mEq/L potasyum içerecek şekilde olmalıdır. Hastanın potasyumu yüksek ise düşük potasyumlu solüsyon ile diyaliz yapılmalıdır.

Kronik hemodiyalizdeki çocuklarda beslenmeye dikkat etmelidir. Günlük kalori gereksinimi 0-1 yaşta: 105-115 kcal/kg, 1-3 yaşta: 1300 kcal, 4-6 yaşta: 2400 kcal olarak düzenlenmelidir. Hemodiyaliz tedavisi almakta olan hastalar boy yaşına göre Dünya Sağlık Örgütünün (WHO, World Health Organisation) önerdiği protein miktarının en az düzeyini almalıdır. Fosfattan ve potasyumdan fakir diyet uygulanmalı ve kalsiyum karbonat verilmelidir. Sekonder hiperparatiroidi ve renal osteodistrofinin tedavisi için aktif vitamin D tedavisi rutin olarak uygulanmalıdır. Folik asit ve vitamin B12, hemodiyalizdeki kayıpları karşılamak için tedaviye eklenmelidir. Anemisi olan hastalarda transfüzyon gereksinimini en aza indirmek için eritropoietin tedavisi uygulanmaktadır. Eritropoietin ile birlikte oral veya intravenöz demir kullanılması gereklidir. Kan transfüzyonu hemoglobin 6 gr/dl'nin altına düşmedikçe yapılmamalıdır.

KAYNAKLAR 1.Söylemezoğlu O. Hemodiyaliz. Pediatri El Kitabı. Tunçbilek E, Coşkun T, Yurdakök M (ed). Ankara 1995: 287-290. 2.Fine RN, Tejani A. Dialysis in infants and children. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 553-568. 3.Trachtman H, Hackney P, Tejani A. Pediatric hemodialysis. A decade's (1974-1984) perspective. Kidney Int. 1986; Suppl 30: 15-21.