KONU 41: NÖROLOJİK SORUNLAR

Hemodiyaliz hastalarında görülen nörolojik sorunlar üremi, metabolik bozukluklar ve hemodiyaliz tedavisi ile ilişkili olabilir; bu nörolojik sorunlar merkezi ve periferik sinir sistemini etkileyebilir. Bu konuda üremik ensefalopati, diyaliz demansı, diyaliz disequilibrium (dengesizlik) sendromu, nöropati, konvülsiyon, kafa içi kanama ve başağrısı gibi hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan nörolojik sorunlardan bahsedilecektir.

ÜREMİK ENSEFALOPATİ

Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde izlenen merkezi sinir sistemi bozukluklarına ait belirti ve bulguları kapsar. Kronik hemodiyaliz programında olan hastalarda üremik ensefalopati nadir olarak izlenir. Üremik ensefalopatide bilinç, davranış, düşünme, bellek, algılama ve emosyon (emotion) etkilenebilir.

Hastalarda bilinç bozuklukları, halsizlik, letharji (lethargy, uyuşukluk), oryantasyon bozukluğu, psikoz, konfüzyon (confusion, bilinç bulanıklığı), kranial sinir tutulumu, nistagmus, konuşma bozukluğu (dysarthria), anormal yürüme, derin tendon reflekslerinde değişiklik ve kas anormallikleri izlenebilir.

İleri vakalarda flapping tremor, reflekslerde artma, konvülsiyon, koma ve ölüm izlenebilir. Üremik ensefalopati ayırıcı tanısında akut alüminyum zehirlenmesi, merkezi sinir sistemi infeksiyonları, hipertansif ensefalopati, kafa içi kanama, diğer metabolik ensefalopati nedenleri ve ilaç intoksikasyonları düşünülmelidir.

Üremik ensefalopatinin tedavisi diyalizdir.

DİYALİZ DEMANSI (BUNAMA)

Diyaliz hastalarında demans gelişebilir, bu demans sıklıkla ilerleyici ve ölümcüldür (fatal). Başlangıç semptomları konuşma bozukluğu, hareket bozukluğu (apraxia) ve kekelemedir. İleri vakalarda kişilik değişikliği, psikoz, sürekli spazm (myoclonus) ve konvülsiyon görülür. Demansa ait belirti ve bulgular başladıktan 6 ay sonra, genellikle demans yerleşir ve hasta kaybedilir.

Diyaliz demasında en çok sorumlu tutulan faktör alüminyumdur. Diyaliz demansı ayırıcı tanısında multiinfarkt demans, kronik subdural hematom, hidrosefali, metabolik hastalıklar, ilaç intoksikasyonu, anemi ve kronik infeksiyonlar düşünülmelidir.

DİYALİZ DISEQUILIBRIUM (DENGESİZLİK) SENDROMU

Hemodiyaliz veya periton diyalizi esnasında veya diyaliz sonrasında ortaya çıkan, baş ağrısı, kusma, kas krampları, irritabilite, ajitasyon, deliriyum ve konvülsiyonla karakterize önemli nörolojik bir komplikasyondur. Sendrom sıklıkla hemodiyaliz tedavisine yeni başlayan, ürenin hızla düşürüldüğü hastalarda, erken dönemde görülmesine rağmen kronik diyaliz programlarını takiben de ortaya çıkabilir. Diyaliz sonucu kan üresindeki hızlı azalma, kan beyin bariyerinin özelliklerinden dolayı beyin üresindeki değişikliklerle paralel olmayabilir. Bu durum kan ve beyin arasında ozmotik gradiyent farkı meydana getirir. Bu ozmotik gradiyent farkı beyine doğru sıvı hareketine neden olur. Ortaya çıkan beyin ödemi ile birlikte, kafa içi basınç artması ve papil ödemi görülür. Tedavisi daha çok önlemeye yöneliktir, gelişen hastalarda diğer merkezi sinir sistemi patolojileri ekarte edildikten sonra hasta konservatif bir şekilde izlenebilir (Bakınız Konu 9).

NÖROPATİ

Üremik nöropati tipik olarak distali tutar, simetriktir ve hem motor hem de sensöriyal (sensorial, duygusal) tiptedir. Alt ekstremite tutulumu daha fazladır. Belirtileri ayaklarda parestezi (paresthesia, duyarlılık), ağrılı distezi (dysesthesia), ataksi (ataxia, sendeleme) ve halsizliktir. Pozisyon ve vibrasyon duyusunda azalma, derin tendon reflekslerinde azalma izlenebilir. İleri dönemlerde flask (gevşek) tetrapareziler ve kas atrofisi gelişebilir. Üremik nöropati gelişiminde sorumlu tutulan faktörlerden en önemlisi orta molekül ağırlıklı toksinlerdir. Yeterli diyaliz yapılan hastalarda klinik nöropati nadirdir ancak elektromiyografi gibi testlerle subklinik nöropati saptanabilir. Tedavisi etkin diyaliz, geçirgenliği yüksek (high-flux) membran kullanılması ve bazen SAPD'dir (sürekli ayaktan periton diyalizi, continuous ambulatory peritoneal dialysis). Üremik nöropati ayırıcı tanısında diyabetes mellitus, amiloidozis, malnütrisyon, thiamine eksikliği, poliarteritis, sistemik lupus eritematozus... gibi hastalıklar düşünülmelidir.

Üremik hastalarda ayrıca mononöropati, restless-leg (huzursuz bacak) sendromu ve otonomik nöropati de izlenebilir. En sık izlenen mononöropati mediyan (median) sinir tutulumuna bağlı karpal tünel (carpal tunnel) sendromudur. Karpal tünel sendromu arteriyovenöz fistül veya amiloidoz ile ilişkili olabilir (Bakınız Konu 7 ve 45). Huzursuz bacak sendromunda bacaklarda istirahat halinde bir rahatsızlık vardır, bu rahatsızlık hareketle azalır.

Huzursuz bacak sendromu olan hastalar benzodiazepin türevlerinden yarar görebilir. Otonomik nöropati sonucu postüral hipotansiyon, impotans, terlemede azalma ve gastrointestinal sistem bozuklukları izlenebilir.

KONVÜLSİYON

Konvülsiyon diyaliz hastalarında nadir olmayan bir sorundur. Diyaliz hastalarında konvülsiyon nedenleri üremik ensefalopati, diyaliz disequilibrium sendromu, alüminyum birikimi, hipertansif ensefalopati, kafa içi kanama ve hipokalsemi, hiponatremi, hipernatremi, hipoglisemi, anoksi (anoxia) gibi metabolik nedenlerdir. Kronik hemodiyaliz hastalarında üremik ensefalopati görülmesi nadirdir; bu nedenle bu hastalarda konvülsiyonları öncelikle üremiye bağlamaktan kaçınılmalıdır. Konvülsiyonlar, fokal veya generalize olabilir.

Genellikle kafa içi kanamalarda fokal, üremi ve diğer metabolik ensefalopatilerde generalizedir.

Tedavide öncelikle konvülsiyonlar önlenmeye çalışılmalıdır. Temel tedavi yöntemi altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır. Hemodiyaliz esnasında konvülsiyon gelişirse diyaliz sonlandırılmalı, ek antikoagülasyondan kaçınılmalı, hava yolu açıklığı sağlanmalı, sodyum, glukoz, kalsiyum için kan örneği alınmalı, intravenöz diazepam (örneğin 5-10 mg, 5 dakika aralarla 30 mg'a çıkılabilir), gerekirse phenytoin (örneğin yavaş intravenöz infüzyon şeklinde 10-15 mg/kg) yapılmalıdır. Tekrarlayan konvülsiyonu olan hastalarda antikonvülsif ilaçlar uygun dozda verilmelidir (Bakınız Konu 51).

KAFA İÇİ KANAMA

Özellikle hipertansif hastalarda, diyaliz esnasında antikoagülasyon nedeni ile kafa içi kanama görülebilir. Bazı serilerde hemodiyaliz hastalarında subdural hematomun ölüm nedenlerinin % 5-15'inden sorumlu olduğu bildirilmiştir.

BAŞAĞRISI

Hemodiyaliz hastalarında görülen önemli bir problemdir, hastaların yaklaşık yarısında görülür. Başağrısının diyaliz esnasında başlayıp diyalizden sonraki 24 saat içerisinde sonlanması en önemli özelliğidir. Başağrısının nedeni diyaliz sonucu görülen geniş orandaki su ve elektrolit değişiminin, kan-beyin bariyeri ve venöz alandaki vasküler volüm üzerinde değişikliklere yol açması veya asetat diyalizi olabilir. Tedavide acethaminophen (örneğin ağızdan 650 mg) kullanılabilir.

KAYNAKLAR 1.Khan GA, Bank N. Interpretation of positive endophonium (Tonsilon) test in patient with end-stage renal disease. Renal failure 1995; 7: 65-71. 2.Raskin NH. Neurological complications of renal failure. Neurology and General Medicine. Amminoff MJ (ed). 2. Edition, Churchill Livingstone, New York 1995: 303- 314. 3.Goadsby PJ. Headache associated with metabolic and endocrine disorders. The Headaches. Olesen J, Tfelt-Pansen, P, Welch KMA (eds). Raven Press, New York. 1993: 738. 4.Fraser CL, Arieff AI. Brain abnormalities and peripheral neuropathy. Textbook of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ (eds). Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 1328-1334. 5.Nicholls AJ. Nervous system. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 673-683.