KONU 44: TÜBERKÜLOZ

Hemodiyaliz hastalarında tüberküloz insidansı genel popülasyondan en az 10 kat fazladır ve tüberküloz infeksiyonu çoğunlukla ekstrapulmoner yerleşim gösterir. Diyaliz hastalarında tüberküloz asemptomatik olabileceği gibi sıklıkla atipik ve nonspesifik semptomlarla seyreder. Erken tanı ve tedavi ile mortalite düşüktür, ancak gecikmiş tanı ile morbidite ve mortalite çok artar.

Mycobacterium tuberculosis'e karşı konak direnci büyük oranda hücresel (cellular) immüniteye bağlıdır ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hücresel immünite bozulmuştur. Bu nedenle hemodiyaliz hastalarında tüberküloz normal böbrek fonksiyonlu popülasyondan 10-70 defa daha sıktır. Diyaliz hastalarında görülebilen protein-enerji malnütrisyonu da insidans artışında etkili olabilir. Diyaliz hastalarındaki immün sistem bozukluğunun reaktivasyona yol açtığı da düşünülebilir.

Gelişmiş ülkelerde diyaliz hastalarında tüberküloz nadirdir. Bu konuda yapılmış yayınların çoğu az sayıda tüberküloz olgusunu kapsar. Cuss ve arkadaşlarının çalışmasında, tüberkülozun endemik olduğu 3. dünya ülkelerinden İngiltere'ye gelmiş ve en az 10 yıldır İngiltere'de yaşayan 11 hemodiyaliz hastasında tüberküloz saptanmıştır. Bu merkezdeki Avrupa dışı etnik kökenli hastaların yaklaşık dörtte birinde tüberküloz saptanmıştır ve bu 11 hastanın beşi asemptomatiktir. Suudi Arabistan ve ülkemizde yapılan çalışmalarda hemodiyaliz ünitelerinde tüberküloz insidansının % 23-28'lere çıkabileceği bildirilmiştir.

Üremik hastalarda tüberkülin deri testinin değeri ile ilgili veriler çelişkilidir. Bazı araştırmacıların tüberkülin deri testinin hep negatif olduğunu bildirmesine karşın, diğer araştırmacılar tüberkülozlu hemodiyaliz hastalarında % 40-62'ye varan oranlarda pozitif sonuç bildirmişlerdir. Negatif tüberkülin testi sonuçlarında malnütrisyonun da katkısı olduğu, intravenöz ve oral amino asit tedavisinden sonra düzelebildiği de bildirilmiştir. Hastalığın endemik olduğu bölgelerde tüberkülin testinin tanıdaki değeri tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

Hemodiyaliz hastalarında tüberküloz infeksiyonunun çoğunlukla ekstrapulmoner yerleşim göstermesi ve nonspesifik klinik bulgular nedeniyle tanı koymak zordur. Hastalarda yalnızca asit, aralıklı ateş, hepatomegali, kilo kaybı, iştahsızlık veya eritropoietin tedavisine direnç olabilir. Hemodiyaliz hastalarında akciğer grafisi normal olmasına karşın tüberküloz yaygın olabilir.

Diyaliz hastalarında tüberküloz tanısı sıklıkla gecikir, tanı genellikle hasta kaybedilmeden kısa süre önce veya otopsi ile konur. Hafif ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı, halsizlik, kırgınlık, apati, hafif dispne, öksürük, gece terlemesi başlıca şikayetlerdir. Akciğer tüberkülozlu hastalarda plevral sıvı saptanabilir. Tüberküloz lenfadenit (servikal, aksiller, inguinal) ve peritonit en sık görülen akciğer dışı tüberküloz yerleşim yerleridir. Tüberküloz peritonitte hastalarda karın ağrısı, distansiyon şikayeti olabilir. Periton sıvısı saman renginde olup eksüda niteliğindedir. Periton sıvısı incelemesi, periton biyopsisi, laparotomi veya omentum biyopsisi ile kesin tanı konulabilir. Vertebra tüberkülozuna (Pott hastalığı) bağlı bel ağrıları üremik kemik hastalığına bağlanabilir. Ateş, gece terlemesi gibi sistemik belirtiler olmayabilir. Geç tanı konması nedeni ile vertebrada düzeltilemeyecek lezyonlar ve ağır nörolojik hasar oluşabilir. Yüksek riskli hastalarda vertebranın bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme incelemesi ile erken tanı konulabilir.

Tüberküloz düşünülen hastalarda lenf bezi, karaciğer, periton, plevra, kemik iliği biyopsisi gibi invaziv işlemler yapılmalıdır. Tanı biyopside tipik kazeifikgranülomların gösterilmesi veya kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi ile konur. Biyopsi örneklerinin tüberküloz yönünden kültürü en uygun ve yararlı tanı yöntemidir. Çok yüksek sedimantasyon düzeyi (100 mm/saat üzerinde) kan, plevra, periton sıvısında lenfosit hakimiyeti saptanabilir. Tüberküloz şüphesi fazla ise kültür sonucu beklemeden tüberküloz tedavisine başlanması düşünülmelidir.

Ülkemizde, hemodiyaliz hastalarında tüberküloz tedavisi 3-4 ilaçla (örneğin isoniazid, rifampin ve pyrazinamide'e ilaveten ethambutol veya streptomycin) 9-12 ay süre ile yapılmalıdır. İsoniazid direncinin bilindiği durumlarda tedaviye başlangıçta quinolon, aminosalisylic acid (PAS), cycloserine, ethionamide, capreomycin ve thioacetazone gibi ikinci sınıf (second class) ajanlar eklenmelidir. İlk iki-dört aydan sonra isoniazid ve rifampin dışı ilaçlar kesilir.

İlaçlar uygun dozda verilmelidir (Bakınız Konu 51). Tedavi planlanırken ülkemizdeki isoniazid direnci, hastanın karaciğer durumu değerlendirilmeli ve hasta ilaç yan etkileri bakımından yakın takip edilmelidir. Ülkemizde hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan hepatit C virusuna bağlı kronik karaciğer hastalığı sorun olabilir.

KAYNAKLAR 1.Cuss FMC, Carmichael DJS, Linington A, Hulme B. Tuberculosis in renal failure: a high incidence in patients born in the third world. Clin Nephrol 1986; 25: 129-133. 2.Ellard GA. Chemotherapy of tuberculosis for patients with renal impairment. Nephron 1993; 64: 169-181. 3.Cengiz K. Increased incidence of tuberculosis in patients undergoing hemodialysis. Nephron 1996; 73: 421-424.