KONU 49: HEMODİYALİZ PERSONELİNİN TAŞIDIĞI RİSKLER VE İĞNE BATMASI

Sağlık personelleri günlük çalışma ortamlarında hastalardan bulaşabilecek birçok infeksiyon hastalığı açısından risk altındadır. Hemodiyaliz ünitelerinde çalışan hekim, hemşire, öğrenci ve hastabakıcıların günlük çalışmaları esnasında,hastaların kan ve diğer vücut sıvılarıyla temas etme ihtimalleri oldukça yüksektir.

Hastaların kan veya kanla kontamine vücut sıvıları ile temas halinde; human immunodeficiency virus (HIV), hepatit B virusu (HBV), hepatit C virusu (HCV) ve hepatit D virusu (HDV) gibi viruslar sağlık personeline bulaşabilirler. Bu viralinfeksiyonlar dışında sağlık personelinden hastaya, hastadan sağlık personeline birçok viral ve bakteriyel infeksiyonların bulaşabileceğini gözönünde bulundurmak gerekir. Bunlar; herpes virus infeksiyonları, influenza, salmonella, şigella, tüberküloz gibi viral ve bakteriyel hastalıklardır. Bu hastalıklar genellikle doğrudan temas veya solunum yolları ile bulaşır.

HIV ve HBV infeksiyonlarının bulaşma şekilleri birbirlerine çok benzemektedirler. Başlıca bulaşma yolları virusla infekte kanla temas, cinsel ilişki ve infekte anneden çocuğa bulaşma şeklindedir. HDV ve HCV infeksiyonları genellikle infekte kan transfüzyonu ile bulaşır. HDV yalnızca HBV taşıyıcılarını infekte edebilir.

Ülkemizde, hemodiyaliz ünitelerinde HBV ve HCV infeksiyonu oranı oldukça yüksektir (Bakınız Konu 23 ve 24). Türkiye'de bildirilen çalışmaların sonuçlarına göre, hemodiyaliz ünitelerinde HBsAg (hepatit B yüzey antijeni) pozitiflik oranı % 5.4-24.3 arasında değişmektedir. Ülkemizde, Türk Nefroloji Derneğinin 1995 yılı verilerine göre HBs antijeni pozitif hemodiyaliz hastası oranı % 8.7'dir. 1994 yılında ülkemizde yapılan 30 merkezli, 1114 hasta içeren bir çalışmada hepatit C virusuna karşı antikor prevalansı % 49.4 olarak saptanmıştır.

Türk Nefroloji Derneği 1995 yılı verilerine göre 6452 hastanın % 46.6'sında hepatit C virusuna karşı antikor saptanmıştır. Ülkemizde HIV infeksiyonu oranı çok yüksek değildir. Sağlık Bakanlığının raporlarına göre Ocak 2001 tarihinde toplam 1067 HIV infeksiyonu bildirilmiştir. Bu HIV infeksiyonlu hastalardan kaçının hemodiyaliz tedavisinden yararlandığı konusunda sağlıklı bir veri yoktur. Medyada hemodiyaliz tedavisi gören en az iki hasta yer almıştır. Birçok hemodiyaliz ünitesi ve personeli HIV infeksiyonu olan bir hasta ile karşılaşınca ne yapacağını bilememektedir. Bu hastalarda SAPD (sürekli ayaktan periton diyalizi, continuous ambulatory peritoneal dialysis) tedavisi iyi bir alternatiftir.

Hastalardan bu viral infeksiyonlar sağlık personeline, iğne batması, bistüri gibi kesici aletlerle yaralanma, kan ve kanla bulaşmış vücut sıvılarının deri ve mukoza yolu ile bulaşması şeklinde olabilir (Şekil 1). Bulaşma şekillerinde benzerlik olmasına rağmen HBV ve HCV infeksiyonunun, HIV'undan yaklaşık 10 - 100 kat daha infeksiyöz olduğu kabul edilmektedir. İğne batması ile HBV infeksiyon riskinin % 5-43 arasında olduğu bildirilmektedir. HBsAg ile birlikte HBe-Ag pozitifliği varsa bulaşma riski artar. İğne batması ile HCV infeksiyonu riski % 10 civarındadır. İğne batması ile HIV infeksiyonu riski % 0.3 olarak bildirilmektedir.

Hemodiyaliz ünitelerinde bütün hasta kan ve vücut sıvıları potansiyel olarak infekte kabul edilmeli ve bulaşma yönünden gerekli önlemler alınmalıdır. Önerilen genel önlemler aşağıdaki gibi sıralanabilir (Ayrıca Bakınız Konu 18).

1.Bütün işlemlerde koruyucu önlük giyilmelidir.

2.Kan ve kanlı sıvılarla temas riski durumlarında eldiven giyilmelidir.

3.Kan alma işlemleri esnasında eldiven giyilmeli; özellikle koopere olmayan hastalar, sağlam olmayan deriye temas riski olan durumlarda, damar içi işlemlerde, sağlık personeli eğitimi esnasında mutlaka eldiven giyilmelidir.

4.Bir hasta ile iş bittiğinde eldiven çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.

5.İğne batması ve bistüri kesmesi gibi kazalardan kaçınılmalıdır.

6.İğne batmasını önlemek için, iğneler kullanıldıktan sonra plastik kılıflarına tekrar takılmamalı, iğneler enjektörden çıkartılmamalı, eğilip bükülmemelidir. Kullanılmış iğneler, enjektörler, bistüri ucu ve diğer kesici aletler imha edilmek üzere delinmeyecek dirençli kutular içine konulmalıdır. Bu kutular servis içinde kullanıma uygun, kolay ulaşabilir yerde olmalıdır.

7.Yapılan tıbbi işlemler sırasında kan ve diğer vücut sıvılarının sıçrama olasılığı varsa, ağız, burun ve gözleri korumak amacı ile maske ve gözlük takılmalıdır.

8.Ağızdan ağıza solunum yapılmamalıdır.

9.Etrafa sıçrama ve bulaştırma olayları en alt düzeye indirilmelidir.

10.İş bittikten sonra bütün yüzeyler ve aletler uygun dezenfektanla temizlenmelidir. Hemodiyaliz ünitelerinde önerilen dezenfektan % 2'lik hipoklorit solüsyonudur.

11.Hemodiyaliz sağlık personeli HBV infeksiyonu yönünden aşılanmalıdır. Altı ay içinde üç doz aşı uygulanması (0, 1 ve 6. aylarda) önerilmektedir.

12.Hemodiyaliz personelinde belirli aralıklarla (Diyaliz Merkezleri Yönetmeliğine göre altı ayda bir) HBsAg, anti-HBs, anti-HIV ve anti-HCV bakılmalıdır.

İĞNE BATMASI DURUMUNDA YAPILACAKLAR

Hemen hastadan ve iğne batan personelden kan alınıp HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HIV ve anti-HCV bakılmalıdır. Mümkünse hastanın kanında HCVRNA da bakılmalıdır. Hemodiyaliz personeline, anti-HCV, HCV-RNA veya HIV pozitif hastanın iğnesi batmışsa, bu duruma özgü (spesific) bir immünglobülin yoktur. Nonspesific (özgü olmayan) bir immünglobülinin ise yararı yoktur. Risk altındaki bu hemodiyaliz personelinde belirli aralıklarla karaciğer enzimleri, HCV parametreleri veya HIV parametreleri bakılmalıdır.

HBsAg pozitif bir hastanın iğnesi batarsa yapılacak olanlar personelin hepatit B parametrelerine bağlıdır.

A.Hemodiyaliz personelinin Anti-HBs titresi 10 U/litreden fazla ise bir lokal bakım dışında bir tedavi gerekmez.

B.Hemodiyaliz personelinin Anti-HBs titresi 10 U/litreden az ise personelin daha önce aşılı olup olmadığına bakılır;

a)Personel aşılı ve daha önce Anti-HBs titresi 10 U/litreden fazla olduğu biliniyorsa tek doz aşı yapılması yeterlidir

b)Personel aşısız veya aşıya rağmen daha önce Anti-HBs titresi 10 U/litreden fazla olmamışsa 48 saat içinde HBV'una özgü hiperimmünglobülin (0.06 ml/kg, örneğin Hepuman Berna) yapılmalı ve eş zamanlı aşılama programı başlanmalıdır (daha önce aşı yapılmış ise 0 ve 1. aylarda 2 doz, daha önce aşı yapılmamış ise 0,1 ve 6. aylarda 3 doz). Ülkemizde HBV'una özgü hiperimmünglobülin bulunmasında dönem dönem sıkıntılar yaşanmaktadır, bu nedenle hemodiyaliz personeli mutlaka aşılanmalıdır. HBV'una özgü hiperimmünglobülin temin edilemez ise nonspesific immünglobülin (tek doz, 5 ml polivalan immünglobülin, örneğin Gamaglobin) yapılabilir.

HIV pozitif hastanın iğnesi batması halinde; yara yerinin kanı akıtılmalı, yara yeri sıcak su ve sabunla iyice yıkanmalı ve flaster ile kapatılmalıdır. Olay konu ile ilgili uzmana hemen iletilmelidir. İlk iki saat içinde antiretroviral profilaksi başlanılmalıdır. Profilaktik olarak zidovudine (günde 3 defa 200 mg) ve lamivudine (günde iki defa 150 mg) başlanılması önerilmektedir. Eğer hasta ileri evre HIV infeksiyonu ve viral yük yüksek ise bir proteaz inhibitörü (indinavir, günde üç defa 800 mg gibi) ilave edilebilir. İğne batmasından 72 saat sonra başlanacak profilaksinin yararlı olmadığı belirtilmektedir. Profilaksi süresi 4-6 haftadır. Sağlık personeli ilaçların yan etkisi yönünden takip edilmeli, ayrıca serokonversiyon takibi için 6. hafta, 3, 6 ve 12. aylarda serum örneği alınıp derin dondurucuda saklanılmalıdır.

KAYNAKLAR 1.Luznik Bufon T. Protection of the staff. Tümbay E, İnci R (eds). The international symposium and workshop on hospital hygiene and hospital infection control. Publication of The Turkish Microbiological Society No: 28, İzmir, 1996: 41-50. 2.Özacar T, Zeytinoğlu A. Handling sharps and blood contaminated items with special reference to AIDS. Tümbay E, İnci R (eds). The international symposium and workshop on hospital hygiene and hospital infection control. Publication of The Turkish Microbiological Society No: 28, İzmir, 1996; 51-53. 3.Koziol DE, Henderson DK. Risk analysis and occupational exposure to HIV and HBV. Cur Opin Infect Dis 1993; 6: 506-510. 4.Gerberding JL. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med 1996; 125: 497-501.