SU SİSTEMİ

Hemodiyaliz su sistemi, suyun içeriğindeki diyaliz hastalarına toksik olduğu bilinen çeşitli madde ve kontaminan (contaminant) miktarlarının, istenen düzeylerin altına düşürülmesini sağlayan bir sistemdir (Ayrıca Bakınız Konu 5). Bu sistemlerle, diyalizat hazırlanması, konsantre diyalizat hazırlanması ve diyalizerin tekrar kullanıma hazırlanması gibi çeşitli amaçlara yönelik su ihtiyacı, uygun debi, basınç ve sıcaklıkta karşılanmaktadır.

Amerikan Ulusal Hemodiyaliz Sistemleri Standart'ına göre diyalizat hazırlamak için kullanılacak suda bulunmasına izin verilen maksimum kontaminan konsantrasyonları Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1. Diyalizat hazırlama suyunda bulunabilecek maksimum kontaminan konsantrasyonları

(a) cfu=colony forming unit, koloni oluşturan ünite

Kontaminan Maksimum Kontaminan Maksimum konsantrasyon (mg/L) konsantrasyon (mg/L) Kalsiyum 2.0 Gümüş 0.005 Magnezyum 4.0 Alüminyum 0.01 Potasyum 8.0 Kloraminler 0.1 Sodyum 70.0 Serbest klorin 0.5 Arsenik 0.005 Bakır 0.1 Baryum 0.1 Fluorid 0.2 Kadmiyum 0.001 Nitrat azotu 2.0 Krom 0.014 Sülfat 100.0 Kurşun 0.005 Çinko 0.1 Civa 0.0002 Selenyum 0.09 Bakteri 200 cfu /ml (a)

Hasta kanı ile temasa geçmiş olan, kullanılmış diyalizattaki bakteri sayısı ml’de 2000’den az olmalıdır (Bakınız Konu 18).

Hiçbir yerel su kaynağının sürekli olarak istenen standartta suyu temin edeceğine güvenilemeyeceği için, bütün hemodiyaliz merkezlerinde su sistemi bulunması gereklidir. Su sisteminin kapasitesi ve özellikleri amaca ve yerel su kaynağının niteliklerine göre her merkez için değişiklik gösterir. Zamanla ihtiyaç artabileceğinden ve sistem eskidikçe üretim hızı azalacağından dolayı, bir su sistemi kurulurken, kapasitesinin hesaplanan ihtiyacın % 20-25 fazlası olması tavsiye edilir. Diyalizerlerin yeniden kullanılması (reuse) (Bakınız Konu 13) işleminin yapılacağı merkezlerde, diyalizat hazırlamak için kullanılacak miktarın % 30-50 üzerinde kapasitede su sistemi kurulmalıdır. Diyalizat hazırlamak için kullanılacak suda 200 cfu/ml (cfu=colony forming unit) bakteri bulunmasına izin verilmekle beraber, bikarbonatlı diyalizat konsantresi hazırlamakta kullanılacak su için bu miktar fazla görülmektedir. Su sisteminin niteliği en kaliteli su gerektiren kullanım amacına ve yerel su kaynağının en kötü özellikte olduğu duruma göre belirlenmelidir.

Su sistemi, su arıtma ve su dağıtım sistemlerini içermektedir. Su arıtma sistemi ise ön işlem grubu ve asıl su arıtım işlemi unsurlarını içerir. Ön işlem grubunda su önce partikülleri uzaklaştırma amacıyla bir multimedia filtreden (kum filtre, tortu filtresi) geçirilir. Bundan sonra içeriğindeki toksik etkili kloraminlerin ve klorinin uzaklaştırılması için su, karbon filtreden geçirilmektedir. Bir sonraki aşamada su, içeriğindeki kalsiyum ve magnezyumun uzaklaştırılması için yumuşatıcı filtreden geçirilir. Bu yumuşatma işlemi ile revers osmoz (reverse osmosis) membranlarının korunarak ömürlerinin uzatılması amaçlanmaktadır. Ön işlem grubunun sonunda, asıl arıtma işleminden önce su, 5 µm’lik mikropartikül tutucu filtreden de geçirilerek, revers osmoz membranlarının bu partiküllerle hasarlanmasından korunmaya çalışılır.

Asıl su arıtma işlemi için kullanılabilecek yöntemlerden birisi de iyon değiştirici filtrelerdir. Ancak, iyon değiştirici filtrelerin, iyonik maddeleri daha iyi temizleyebilmelerine rağmen, mikrobiyolojik kontaminasyon riskinin daha yüksek olması ve daha pahalı olmaları nedeniyle, genellikle revers osmoz sistemi tercih edilmektedir. Özellikle iyon değiştirici sistem kullanıldığı durumda daha gerekli olmak üzere, asıl su arıtma sisteminden çıkan su, bakteriyel temizleme için bir ultraviyole filtreden de geçirildikten sonra depolanarak dağıtılır. Türkiye'de halen yürürlükte bulunan Diyaliz Merkezleri Yönetmeliği su sistemi olarak revers osmoz sistemini; kum filtresi, aktif karbon filtresi, yumuşatıcı, mikropartikül tutucudan oluşan ön arıtma sistemini; ve sterilizasyon amaçlı ultraviyole veya ultrafiltre sistemini öngörmektedir.

Arıtılmış su, bir tankta depolanarak diyaliz makinalarına dağıtılır ve kullanılmayan su kapalı bir devre oluşturarak tekrar tanka geri döner. Su dağıtım devresi olabildiğince bakteriyel üremeye müsait olmayan ve metalik olmayan malzemeden imal edilmiş olmalı, bakır, çinko, galvanize metal, pirinç gibi malzemeden yapılmamalıdır. Genellikle bu amaçla polivinil klorür kullanılmaktadır. Boru çapları aşırı basınç gerektirmeden 1-2 m/sn’lik akım hızına uygun olmalıdır. Dağıtım devresi bakteriyel üremeye imkan vermemek için, kör tapa ile kapalı uç, dallanmış boru hatları, çok büyük depolama tankı gibi su akımında durgunluk gösterebilecek kısımlar içermemelidir. Zamanla su kaynağının kalitesindeki değişiklikler, su sisteminin unsurlarından birinin ömrünün dolması, bakteriyel kontaminasyon gibi sebeplerle, bir su arıtma sisteminin performansı düşebilir. Bu yüzden su sistemlerinin iyi bir şekilde takip ve bakımını içeren kalite kontrol uygulamaları yapılmalıdır. Su numuneleri, sistem en az yarım saat çalıştırıldıktan sonra, su akımına direkt ulaşabilen bir musluktan, önce bir litre kadar su boşaltıldıktan sonra alınır. Bakteriyolojik tetkik için numune alınmadan önce musluk çıkışı % 70 isopropanol gibi bir antiseptikle temizlenmeli; numune, su sistemi dezenfekte edilmeden önce alınmalı, alınan örnek bir saat içinde muayene edilmeli veya buz içinde saklanarak 24 saat içinde tetkik edilmelidir. Kültürler fakir besiyerlerinde yapılmalı, kanlı agar gibi zengin besiyerleri kullanılmamalıdır. Yeni kurulan veya bir sorun bulunan su sistemlerinin bakteriyolojik kontrolları önce günaşırı yapılır, dengeli (stabil, stable) duruma geldikten sonra ise en az ayda bir kez bakteriyolojik kontrollara devam edilir.

Multimedia filtrelerin giriş ve çıkış basınçları ile su üretim hızları günlük olarak kontrol edilmelidir. Bu filtreler yerinde ters yıkama ile rejenere edilirler.

Karbon filtrelerin kontrolu için giriş ve çıkış basınçları ile çıkış suyunda kloramin konsantrasyonu tayini günlük olarak yapılmalıdır. Karbon filtreler kloraminleri tamamen uzaklaştıramadıkları zaman hemen yenilenmelidirler.

Şayet, tercihan iki yataklı karbon filtre kullanılıyorsa, ilk yatağın kloraminleri yeterince uzaklaştıramadığı anlaşılınca bu filtrenin yerine ikinci yataktaki filtre alınır ve ikinci yatağa da yeni bir filtre konur. Yumuşatıcı filtrelerin kontrolu çıkış suyunun sertliğinin günlük kontrolu ile yapılır ve rafine sodyum klorür ile yerinde rejenere edilirler. Yumuşatıcı filtrelerin iyon değiştiren reçinelerine zarar verebileceğinden kaya tuzu kullanılması tercih edilmez. Eğer asıl su arıtma sistemi olarak iyon değiştirici sistem kullanılıyorsa üretilen suyun elektriksel direnci ile takip edilir ve bunların yerinde rejenerasyonu yapılamadığından, üretici firma tarafından yeniden kullanıma hazırlanırlar.

Revers osmoz sistemleri giriş ve çıkış sularının akım hızı ve iletkenliklerinin takibi ile kontrol edilirler. Üretilen suyun debisinin veya kalitesinin düşmesi durumunda revers osmoz membranları yenilenirler veya üreticisi tarafından tarif edilen yöntemlerle temizlenirler. Revers osmoz membranlarının çoğu 25 °C'deki giriş suyu ile en verimli şekilde çalışırlar, daha soğuk suda çıkış debisi düşer, 38°C' den daha sıcak su ise membranlarda hasarlanmaya sebep olabilir.

Arıtılan suyun bakteriyel kontaminasyonuna karşı, dezenfekte edilemeyen karbon ve iyon değiştirici filtrelerden sonra revers osmoz veya ultrafiltre kullanılmaktadır. Su dağıtım sisteminin dezenfeksiyonu için ise perasetik asit veya etilen propilen dien monomer kullanılabilmektedir. Bu amaçla sodyum hipoklorit veya formaldehitin de kullanılabileceği bildirilmektedir. Aynı mikroorganizmanın tekrar tekrar izole edilmesi ise biyofilm oluşumunu düşündürür. Biyofilm temizleyiciler, dağıtım sisteminde yüksek hızla dolaştırılarak bunları temizleyebilirler (Bakınız Konu 18).

Üretilen suyun özgül direnci (spesific resistance) sürekli olarak kontrol edilmeli ve bu direnç 1 megaohm-cm'nin altına düşerse, görülür ve duyulur alarm sistemleri çalışmalıdır.

KAYNAKLAR

1.Ward RA. Water treatment for in center hemodialysis, including verification of water quality and disinfection. Dialysis Therapy. Nissenson AR, Fine RN (eds). Mosby-Year Book Inc., St.Louis 1993: 31-35. 2.Ismail N, Becker BN, Hakim RM. Water treatment for hemodialysis. Am J Nephrol 1996; 16: 60-72.