KONU 07: VASKÜLER GİRİŞİM YOLU

Vasküler girişim yolu, hemodiyaliz hastasının ve tedavisinin 'aşil topuğu' olarak tanımlanabilir. Hemodiyaliz uygulaması için geçici (temporary) veya kalıcı (permanent) kullanıma yönelik bir vasküler (vascular, damarla ilişkili olan) girişim yoluna gerek vardır. Hemodiyaliz uygulamasının ilk başladığı dönemlerde vasküler girişim yolu yaratılması tedavinin yaygınlaşmasını sınırlayan çok önemli bir problemdi. Geçici vasküler girişim yolu için sıklıkla çift lümenli bir kateter, büyükçe bir vene (femoral, subklaviyan [subclavian] veya internal juguler) perkütan olarak yerleştirilir. 1960'lı yıllarda yaygın olarak kullanılan bir eksternal arteriyovenöz fistül olan Scribner şantı (shunt) günümüzde terkedilmiştir. Uzun süreli kronik hemodiyaliz uygulaması için cilt altı arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz greft oluşturulabilir veya internal juguler vene çift lümenli silikon kateter yerleştirilebilir. Kronik hemodiyaliz tedavisi uygulanacak hastalarda en çok tercih edilen vasküler girişim yolu arteriyovenöz fistüldür. Arteriyovenöz fistülün olgunlaşıp hazır hale gelmesi için bir süre gerekir, bu nedenle arteriyovenöz fistülün uygun zamanda açılması önemlidir. Genel olarak, kronik böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen hastalarda kreatinin klirensi 15 ml/dakikanın altına inince arteriyovenöz fistül açılmalıdır.

GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞİM YOLU

Hemodiyaliz için geçici kullanıma yönelik kullanılan kateterler tek veya çift lümenli olabilir.

Tek lümenli kateterle hastadan alınan kan diyalizerden geçtikten sonra ikinci bir kateter yolu ile hastaya geri verilmekte veya bu tek lümenli katetere bağlanan Y adaptörü ile birinci fazda çekilen kan ikinci fazda aynı yoldan geri verilmektedir.

Çift lümenli kateter içinde iki ayrı bölme içerir. Bölmelerden biri kateterin distal uç kısmına, diğeri ise daha proksimal bölgeye açılır. Diyalizere gidecekolan kan proksimale açılan bölmeden alınır, diyalizerden dönen kan ise distal uça açılan bölmeden hastaya geri verilir.

Perkütan yerleştirilecek venöz kateter için sıklıkla tercih edilen yerler subklaviyan, femoral ve internal juguler vendir. İnternal juguler vene kateter yerleştirilmesi giderek popülarite kazanmakta ve özellikle çocuklarda tercih edilmektedir. Femoral ven ise çok kısa süreli (bir haftadan daha az) hemodiyaliz, hemoperfüzyon ve plazmaferez tedavisi için iyi bir seçimdir.

Tüm kateterler yerleştirilirken asepsi kurallarına kesinlikle uyulmalıdır.

SUBKLAVİYAN VEN KATETERİZASYONU

Subklaviyan kateter seçilecek tarafın (sağ-sol) seçiminde hastada hangi tarafta arteriyovenöz fistül açılacağı dikkate alınmalı ve kateter öncelikle diğer tarafa takılmalıdır.

Takılma tekniği: Girişimin başarılı olması ve komplikasyonların önlenmesi için hastaya uygun pozisyon verilmesi önemlidir. Ven gergin ve dolu hale getirilmedikçe iğne ile girilmesi son derece zordur. Bunun için Trendelenburg pozisyonu verilir. Hastanın başı, iğne giriş tarafından 45 derece yana (örneğin kateter soldan takılacaksa sağa) çevrilir. Skapulalar arası bölgeye uzunlamasına, rulo yastık konularak omuzların geride kalması sağlanmalıdır. Klavikulanın hemen altında, orta hat seviyesindeki deri kısmına lokal anestezi uygulanır. Juguler ven distansiyonu sağlandığı zaman hastanın başı hafifçe kaldırılarak kateterin vene giriş iğnesi sokulur. Subklaviyan venin bulunması amacıyla önce heparinli serum fizyolojik doldurulmuş ince lümenli 22 numaralı bir iğnenin yardımı ile giriş yolu belirlenir, daha sonra 18 numara iğne ile bu doğrultuya iğnenin ucu yöneltilir. Bunun en önemli avantajı subklaviyan arterin yanlışlıkla delinmesi halinde iğne deliğinin küçük olmasından dolayı gelişebilecek hematomun kontrolunun daha kolay olmasıdır. Juguler çentik hedef alınarak iğnenin ucu klavikula altına doğru ilerletilir. İğne ilerletilirken enjektörün pistonu çok hafif olarak çekilir. Koyu venöz kan, bol olarak enjektöre gelmeye başladığında, subklaviyan ven içinde olduğu anlaşılır. Küçük çaplı iğnenin pozisyonu dikkate alınarak, daha kalın lümenli 18 numaralı iğne aynı doğrultuda ilerletilir.

Subklaviyan vene 18 numaralı iğne ile girince enjektör iğneden ayırılır ve yol gösterici tel (guidewire) iğne içinden, sokulacak kateter boyundan 1-2 cm daha fazlası, dışarıda kalacak şekilde ilerletilir. Yol gösterici tel rahatlıkla ilerletilemiyorsa, kateterin ven içinde olmadığına karar verilir ve geri çekilerek işlem yenilenir. Yol gösterici tel, subklaviyan ven içinde rahatlıkla ilerletildiyse 18 numaralı iğne çıkarılır. Yol gösterici telin cilde girdiği yerde, ciltte kateterin çapından biraz büyükçe olmak üzere kesi yapılır, bu kesi cilt altı fasiyasına kadar bistüri ile derinleştirilir.

Diyaliz kateteri yol gösterici tel üzerinde kaydırılarak subklaviyan ven içine doğru ilerletilir. Tek lümenli kateterlerde (8F) sıklıkla bir dilatör (dilator, genişletici) kullanılmaz. Çift lümenli kateterlerde (10-11F) ise sıklıkla bir dilatör kullanımına gereksinim vardır. Bu durumda kateter yerleştirilmeden önce dilatör ile kateterin geçeceği delik (orifice) genişletilir ve dilatör çıkarılır. Eğer kateterin bir kısmının cilt altında kalması isteniyorsa, cilt altında bir tünel oluşturulur ve bu tünelden yol gösterici tel geçirildikten sonra diyaliz kateteri ilerletilir. Tünel oluşturulmasının amacı infeksiyon riskini azaltmak ve kateterin daha uzun süre kalmasını sağlamaktır. Öte yandan, tünel oluşturulmasının uzun süreli kateter kullanımında infeksiyöz komplikasyonları azalttığına dair hiç bir bulgu olmadığından bu konu tartışmalıdır ve cilt altında tünel oluşturulması genellikle gerekmez.

Kateter yerleştirildikten sonra heparinli serum fizyolojik ile doldurulur. Hava embolisini önlemek için yol gösterici tel çıkarılıp bir kapak veya stepcoc yerleştirilinceye kadar hastayı Trendelenburg pozisyonunda tutmak uygun olur. Kateter, giriş yerinde, cilde bir veya daha fazla dikişle tespit edilir. Bundan sonra hastada kateter yerleştirilen tarafta solunum sesleri dinlenir ve eğer skopi altında yerleştirilmişse, skopik gözlem ile kateterin pozisyonuna bakılır. Akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks ve hemotoraks gelişip gelişmediği takip edilir.

Subklaviyan kateterin kullanılması ve bakımı: Kateter çıkış yerine antiseptik merhem veya solüsyon (örneğin povidone-iodine) sürülür. Steril pansuman ile kateter kapatılır. Pansuman her diyaliz sonrasında değiştirilmeli ve antiseptik yenilenmelidir. Pansuman işlemi esnasında mutlaka temizlik kurallarına uyulmalıdır.

Her diyaliz sonrasında % 0.1 heparin içeren 1-2 ml solüsyon lümen içinde bırakılacak şekilde verilir. Bu işlemin her gün tekrarlanmasında fayda vardır. Diyaliz öncesinde her lümen aspire edilerek mevcut pıhtı kalıntıları temizlenmeli ve aynı heparinli solüsyonla yıkanmalıdır.

Komplikasyonlar: Subklaviyan ven kateterizasyonu komplikasyonları erken ve geç devrede olmak üzere iki grup altında toplanmaktadır.

Erken komplikasyonlar: Bunlar kateterin yerleştirilmesi ile ilgili komplikasyonlardır; başlıcaları subklaviyan artere iğnenin girmesi, pnömotoraks, hemotoraks, brakial pleksus yaralanması, hava embolisi, mediastinal kanama veya perikardiyal tamponada neden olacak vena kava superior yaralanması ve kateter veya yol gösterici telin fazla ileride bulunmasının sonucu endokardiyal irritasyona bağlı aritmilerdir.

Komplikasyonların sıklığı subklaviyan vene yönelik başarısız girişim sayısı artışına orantılı olarak yükselmektedir. Böyle durumlarda bir başka kişiye, karşı tarafta işlemin tekrar ettirilmesi daha uygundur. Hemotoraks, pnömotoraks ve vena kava superior veya kalp odacıklarında meydana gelen perforasyonlar hayatı tehdit edici özelliktedir. Açıklanamayan göğüs ağrısı, hemoglobin düşmesi veya hipotansiyon olduğunda bu komplikasyonlar düşünülmelidir. Bu durumda derhal diyaliz durdurulmalı, kateter pozisyonu ve açıklığı kontrol edilmeli; gerekiyorsa cerrahi müdahale yapılmalıdır.

Arteriyel yaralanmanın kontrolunda, lokal olarak bu bölgeye 10-15 dakika bastırılması genellikle yeterlidir. Kateter artere sokulmamalıdır, ancak yanlışlıkla artere kateter yerleştirildi ise kateter çekilmelidir.

Geç komplikasyonlar: Bunlar infeksiyon, kateterin pıhtı ile tıkanması, subklaviyan venin trombozu veya daralmasıdır.

Kateterde pıhtı ve kan akımında azalma sık görülen bir problemdir ve sol tarafa takılan kateterlerde daha sık olarak gözlenmektedir. Lokal olarak katetere ürokinaz veya streptokinaz infüzyonu pıhtının eritilmesi sağlayabilir.

Subklaviyan ven kateterizasyonunda yüzeyel infeksiyon görülme sıklığı % 8- 20 arasındadır. Kateter ile ilişkili sepsis oranı da % 8-20 arasındadır. Kateter infeksiyonlarının çoğunda etken staphylococcus aureus veya staphylococcus epidermidis'tir.

Deride pürülan eksüda varsa, hastada 38°C üzerinde ateş var ve ateşin başka bir nedeni yoksa ve hastada kan kültürleri pozitif ise subklaviyan kateterin çıkarılması gereklidir. Diğer subklaviyan vene 24-48 saat sonra kateter takılabilir.

Subklaviyan kateter takılmasını takiben hastaların % 20-30'unda subklaviyan ven trombozu ve daralması görülebilir, bu oranın % 50'ye çıktığı çalışmalar da vardır. Subklaviyan venin trombozunda tutulan tarafta kolda şişlik gözlenir. Bu kolda oluşturulan arteriyovenöz fistül kolun daha belirgin olarak şişmesine neden olur. Tedavi antikoagülanlar (önce heparin sonra warfarin) verilerek yapılır. Trombolitik tedavi çoğu kez etkisiz ve bazen de tehlikeli olmaktadır.

Pulmoner emboli nadirdir. Subklaviyan ven daralmasında balon dilatasyonu denenebilir.

FEMORAL VEN KATETERİZASYONU

Takılma tekniği: Hasta düz bir yerde sırt üstü yatırılır. Dizler hafifçe fleksiyona alınır ve dizler birbirinden uzaklaştırılacak şekilde bacaklara abdüksiyon ve dış rotasyon pozisyonu verilir. Kasık bölgesi temizlenir, kılları traş edilir ve antiseptik solüsyonlar sürülür. Femoral ven, femoral arterin iç kısmındadır, inguinal ligamentin 2-4 cm altına lokal anestezi yapılır. Önce 22, sonra 18 numaralı iğne vene yerleştirilir. Yol gösterici tel, iğne içerisinden serbestçe ilerletilir. Tel rahat gitmiyorsa ucunun küçük dallardan birine yönlenmiş olabileceğini düşünerek tel tamamen geri çekilir ve iğnenin açısı değiştirilerek yeniden rahat bir tarzda ilerlemesi sağlanır. Tel iğne içinde serbestçe hareket edebilir durumda iken iğne geri çekilir. Giriş deliği, cilt seviyesinde kateterin geçebileceği genişlikte olacak şekilde kesilir. Kateter takılmadan önce dilatör kullanılabilir. Kateter tel üzerinden kaydırılarak vena cava inferior seviyesine kadar ilerletilir ve tespit edilir.

Komplikasyonlar: Femoral vene yerleştirilen kateter iki gün içinde çıkarılırsa, infeksiyon ve pıhtı oluşumu önemli bir problem değildir. Takılma sırasında artere iğnenin girmesi veya kateterin yanlışlıkla artere yerleştirilmesi durumunda lokal olarak bası uygulanır. Uygulama subklaviyan vende olduğu gibidir. Usulüne uygun bası yapıldığı takdirde kasıkta ve retroperitoneal bölgede hematom görülmesi nadirdir. Renal transplantasyon planlanan hastalarda ileofemoral venöz tromboz riskini azaltmak amacı ile femoral ven kateterizasyonundan kaçınılmalıdır.

Kateterin kullanılması: Diyalizden sonra, eğer hastaya 48 saat içersinde ikinci bir diyaliz yapılması ihtimali varsa kateter yerinde bırakılır ve içi heparinli serum fizyolojik ile doldurulur. Ancak 48-72 saatten fazla kateterin bekletilmemesi ve çıkarılması infeksiyon riskini çok azaltır. Hastalar kateter çıkarılana kadar yatak istirahatinde kalmalıdır.

İNTERNAL JUGULER VEN KATETERİZASYONU

Kateter takılmasına bağlı komplikasyonlar, subklaviyan ven kateterizasyonundan daha azdır. Juguler ven kateterizasyonu sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde ventilatördeki veya komadaki hastalarda kullanılır. Bu hastalarda ani pnömotoraks riski nedeniyle subkklaviyan ven kateterizasyonu tercih edilmemektedir. Juguler ven kateterizasyonunun en önemli dezavantajı cilde tespit zorluğu ve boyun hareketlerini kısıtlamasıdır.

Takılma tekniği: Hasta sırt üstü ve Trendelenburg pozisyonunda yatırılır. Baş, vene girişim yapılacak yerin karşı tarafına ve geriye doğru döndürülür. Sağ tarafa girişim tercih edilir. Bunun nedeni akciğer ve plevranın apikal kısmının, sola göre anatomik olarak daha aşağıda yerleşmiş olması, sağ internal juguler venin sağ atriuma doğrultusunun sola göre daha düz olması ve duktustorasikusun solda olmasıdır.

İnternal juguler ven kateterizasyonu ön, arka veya merkezi olabilir.

Kateterizasyon şekli kişinin tecrübesine bağlı olarak değişir. Merkezi yaklaşım en kolay olanıdır.

İnternal juguler ven kateterin merkezi yerleştirilmesi: Baş karşı tarafa dönürülür. Saha temizliği ve örtümü yapılır. Sternoklaiodomastoid kasının sternal ve klavikular yapışma yerleri arasında oluşan üçgen palpasyonla ortaya konur. Üçgenin tepe bölgesine lokal anestezi yapılır. Tepe noktasından iğne girişi yapılır, aşağı aynı taraf meme başına doğru hedeflenir ve frontal düzlemde 45-60 derecelik açı vererek ilerletilir. İğne yaklaşık 1-3 cm arasında vene girer ve enjektöre kan aspire edilir. Karotid arterin delinmemesi için iğnenin medial tarafa yönlendirilmemesine itina gösterilmelidir.

Komplikasyonları: Çoğu komplikasyonlar subklaviyan vende karşılaşılan komplikasyonlara benzerlik gösterir ve tedavileri de aynı şekildedir. Pnömotoraks, hemotoraks ve vena kava superior yaralanması riski çok daha azdır. Aynı zamanda, subklaviyan vende izlenen, kateterin açılaşmasının olmaması nedeni ile internal juguler ven içinde tromboz ve daralma gelişimi çok daha azdır.

SCRIBNER ŞANTI

Bu yol güvenilir bir damara ulaşım yoludur. Şantın deneyimli bir cerrah tarafından ameliyathane koşullarında konulması gerekir. Dezavantajı, kateter yerleştirilen arter ve venin daha sonra kullanılma şansını ortadan kaldırmasıdır. Böbrek yetmezliğinin kalıcı olabileceği düşünülen olgularda şant alt ekstremiteye konulabilir. Komplikasyonları tromboz ve infeksiyondur.

SÜREKLİ VASKÜLER GİRİŞİM YOLU

ARTERİYOVENÖZ FİSTÜLLER

Arteriyovenöz fistül, arter ile ven arasında cilt altı bir anastomozdur. Arteriyovenöz fistül için en sık kullanılan ve en çok tercih edilen bölge el bileği seviyesinde radiyal (radial) arter ile sefalik (cephalic) ven arasındadır (Brescia- Cimino fistülü). Alternatif arteriyovenöz fistül yerleri ulnar arter ile bazilik (basilic) ven, brakiyal (brachial) arter ile sefalik veya brakiyal ven ve femoral arter ile safen (saphenous) vendir. Hastaya arteriyovenöz fistül açılırken en distalden başlanır, eğer girişim başarısız olursa daha yukarılara çıkılır.

Arteriyovenöz fistül açıldıktan haftalar sonra fistülün venöz tarafında dilatasyon meydana gelir, ven duvarı kalınlaşır ve yineleyen diyaliz iğneleri girişine izin verir. Arteriyovenöz fistüller genellikle dominant olmayan kolda oluşturulur. Böylelikle fonksiyonel olan kolda herhangi bir kısıtlanma olmaz.

Arteriyovenöz fistüller (özellikle distaldekiler), en emin, uzun süreli vasküler girişim yerleridir. Fistülün oluşturulması özellikle arteriyel yapının kötü olduğu diyabet ve şiddetli aterosklerozlu hastalarda, şişman kişilerde, kısa ve derin venleri olan kadınlarda, daha önce tromboze olup rekanalize olan damar yapısı olanlarda ve çok ince damar yapısı olan çocuk hastalarda sorun oluşturabilir.

Arteriyovenöz fistül açılacak adaylarda ön hazırlık: Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda özellikle dominant olmayan ön kolun (genellikle sol kol) ven ve arterlerine herhangi bir nedenle girişimden kaçınılmalıdır.

Preoperatif değerlendirme: Daha önce subklaviyan kateter yerleştirilen hastalarda subklaviyan vende daralma olabileceği girişim öncesinde düşünülmelidir; bu hastalarda subklaviyan vende daralma olup olmadığını venografi ile değerlendirmek gerekli olabilir. Radiyal arter kullanılarak açılacak olan arteriyovenöz fistülden önce ulnar nabız mutlaka kontrol edilmelidir. Allen testi ulnar nabız hakkında bilgi veren pratik bir testtir; hasta elleri ile egzersiz yaparken radiyal ve ulnar arter dıştan bası ile tıkanır, daha sonra ulnar arter üzerindeki basınç kaldırılır, elde kanlanma görülürse test pozitiftir yani ulnar arter açıktır.

Arteriyovenöz fistül oluşturulması: Fistülden yaklaşık olarak 200-300 ml/dak'lık kan akımının sağlanabilmesi periferdeki damarların kullanılması ile mümkündür. Daha yukarı seviyelerde bu akım daha da artmakta ve gereksiz kardiyak yüklenmeye ve venöz hipertansiyona neden olmaktadır. Lokal anesteziyi takiben, cilt insizyonu yapılır. Arter fasiya altında dikkatli olarak serbestleştirilir ve kalın 2 numara ipek ile askıya alınır. Cilt altında ven bulunur, serbestleştirilir ve askıya alınır. 1 mg/kg heparin serbestleştirilen ven içinden veya başka bir venden sistemik olarak verilir. Arter ve ven atravmatik damar klempleri ile kapatıldıktan sonra ven arterin üzerine oturacak şekilde arter ve ven vertikal olarak açılır. Oluşturulan anastomozda, arter ile venin yanyana (side-toside, kenar-kenar) veya arterin üzerine venin ucu (end-to-side, uç-kenar) gelerek fistül oluşturulur. Her iki durumda da arterin distal kısmının akımı devam ettirilmelidir. Yanyana anastomoz yapılan olgularda venin distal kısmında venöz hipertansiyon gelişmesi ile elde şişme ortaya çıkabilir. Bunu önlemek amacıyla venin distal kısmı bağlanabilir veya anastomoz ven tarafında uç (end) pozisyonuna döndürülmelidir. Fistülden akımın geçişi gözle farkedilir ve parmakla üzerinden thrill (titreşim) hissedilir. Eğer ven dolmuyor ve thrill alınmıyorsa teknik bir hata olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Ven veya arterde meydana gelen spazmı ortadan kaldırmak için gerekirse bölgesel(regional) papaverin HCl damlatılabilir. Kanama kontrolunu takiben cilt dikişle kapatılır.

Postoperatif bakım: El, kalp seviyesinin üzerinde kalacak tarzda yukarıda tutulur. Fistülde thrill ve bir steteskop vasıtasıyla üfürüm aranır. Eğer üfürüm yoksa fistül kapanmıştır. Üfürüm var, thrill alınamıyorsa zaman içinde fistülden geçen kan akımının artması ve fistülün olgunlaşması beklenir.

Fistülün kullanılması: Fistül oluşturulduktan sonra yaklaşık 1-2 aylık bir süre fistül olgunlaşması için beklenir. Bu süreden önce kullanılması genellikle uygun değildir, ancak pratik uygulamada genellikle daha erken kullanılmaktadır.

Eğer hastanın bu bekleme süresi içinde acil diyaliz gereksinimi varsa, geçici bir vasküler girişim yolu sağlanabilir.

Hemodiyaliz için 15 veya 16 numaralı iğne kullanılmalıdır. Yüksek kan akım hızlı hemodiyaliz uygulaması için dakikada 350 ml üzerinde kan akımı sağlanmalıdır. Bu amaçla daha geniş olan 14 numaralı iğne kullanılması gerekir.

Genellikle arteriyovenöz fistülde iki iğne kullanılır ve iğnelerin ikisi de fistülün proksimalindeki vene uygulanır. Fistüle yakın olan iğneden diyalizere giden arteriyel hat, uzak olan ise venöz hat olarak kullanılır. Arteriyel hatta iğnenin fistülden 3 cm'den daha uzak olmasına dikkat edilir. Venöz hatta iğnenin vene giriş yerinin arteriyel hattın 5 cm daha yukarısında olması uygundur. Ağrıya hassas olan hastalarda, iğne girmeden önce lokal anestezik etkili kremlerin kullanılmasını tavsiye edenler vardır. Arteriyovenöz fistül proksimalindeki vende iğne giriş sayısını azaltmak amacıyla tek iğne ile tek yönde kan akım uygulaması yapılabildiği gibi, çift lümenli iğne de kullanılabilir. Ancak, bu yöntemlerin fistül açık kalma süresi üzerine olumlu etkisi gösterilmemiştir.

İğnenin uygun olarak yerleştirilmesi fistülün açık kalma süresini etkiler.

Fistülün proksimalindeki bir veya iki bölgede iğne girişlerinin hep aynı segment içinde gruplaşması ven duvarının giderek zayıflamasına ve bu bölgede anevrizma gelişimine neden olabilir. İğne girişlerinin ven trasesi boyunca her seferinde bir-iki santim yukarı çıkarak daha sonra tekrar geri baştan başlayarak sürekli olarak yer değiştirmesi arteriyovenöz fistülün ömrünü uzatır.

Komplikasyonlar:

Elde ödem: Fistülde arter tarafından ven tarafına doğru olan akım yüklenmesifistül distalinde venöz basıncın artmasına neden olur. Venöz hipertansiyon kendiliğinden düzelme göstermezse anastomozun distalindeki ven bağlanmalı veya anastomoz ven tarafında uç (end) pozisyonuna döndürülmelidir.

Yetersiz akım: Diyaliz için yeterli kan akımının olmaması resirkülasyon (yeniden dolaşım, recirculation) yüzdesinin artmasına ve etkisiz diyalize neden olur. Yetersiz akımın en sık nedeni venöz yolda sık sık girilen iğnelerin oluşturduğu fibrozise bağlı olan parsiyel (kısmi, partial) tıkanıklıktır. Venografik inceleme ile ven içinde daralmış ve parsiyel tıkanıklık gösteren sahalar görülebilir. Akımın zayıf olması pıhtı oluşumunu başlatır ve pıhtının büyümesine neden olur. Erken tanı tedavinin başarısını etkiler. Düzeltilebilir olan lezyonlar cerrahi olarak veya balon anjiyoplastisi ile onarılır.

Tromboz: Fistülde pıhtı cerrahi işlemi takiben erken dönemde olabildiği gibi geç devrede de görülebilir. Erken dönemde görülen trombozun nedeni sıklıkla teknik uygulamadaki hatadır ve cerrahi gerektirir. Geç dönemde görülen pıhtı oluşumu ise sıklıkla zayıf akım sonucunda olur. Dehidratasyon, hipotansiyon veya hiperkoagülabilite durumları risk faktörleridir. Pıhtının uzaklaştırılması cerrahi olarak fistülün açılıp Fogarty kanülü kullanılarak yapılabildiği gibi medikal olarak trombolitik (ürokinaz, streptokinaz) ilaçlarla da sağlanabilir.

Elde iskemi: Daha öncesinde dolaşımı iyi olmayan diyabetik veya aterosklerozlu hastalarda elde ağrı, soğukluk, üşüme hissi ve iyileşmeyen ülserler arteriyovenöz fistül nedeniyle gelişen iskemiyi akla getirmelidir. Bu hastalarda palmar dolaşım steal (çalma) fenomeni nedeniyle daha da bozulmuştur. İskemi eğer steal fenomenine bağlı olarak gelişmişse arter kısmında side (kenar) pozisyonundan uç (end) anastomoz şekline dönüştürülerek palmar dolaşımın ulnar arter ile gerçekleşmesi sağlanır.

Yalancı anevrizma: Venöz yapıda yalancı anevrizma arterin gerçek anevrizmasından daha sık olarak görülür ve diyaliz iğnesinin çıkarılmasını takiben damar dışına olan kanamaya bağlıdır. Yalancı anevrizmalar cilt altında belirginleşip, inceldiği zaman cerrahi olarak düzeltilmelidir.

İnfeksiyonlar: Oldukça nadirdir fakat sıklıkla stafilokoklar tarafından oluşur. Tanı lokal inflamasyon bulgularının varlığı ile konur. Lokal ve sistemik kan kültür örnekleri alınmalı ve tedavide stafilokoklara etkili antibiyotikler kullanılmalıdır (Bakınız Konu 33).

Konjestif kalp yetmezliği: Radiyal-sefalik arteriyovenöz fistül yoluyla kardiyak debiye yaklaşık olarak dakikada 200-500 ml yük eklenir. Kalp fonksiyonları uzun süreli takiplerde fistülün varlığına bağlı olarak önemli bir bozulma göstermez. Ancak, brakiyal ve daha proksimal bölgede oluşturulan fistüller ile femoral bölgede oluşturulan fistüllerde kan akım hızı dakikada 500 ml'nin üzerindedir ve kalp debisinin artmasıyla birlikte özellikle kalp sorunları olan hastalarda konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Bu hastalarda Nicoladoni-Branham belirtisi pozitiftir yani fistülün geçici olarak elle kapatılması nabız sayısını azaltır. Tedavi fistül akımını azaltmaya yönelik cerrahi olarak daraltma veya bantlama işleminin yapılmasıdır.

Nöropati: El bileği seviyesinde fistül açılan az sayıda hastada periferik sinir lezyonuna bağlı karpal tünel sendromu gelişir. Nedeni kesin belli değildir; suçlanan faktörler venöz hipertansiyon, ekstrasellüler (hücre dışı) sıvı artışı, amiloid depolanması ve fleksör sinovittir. Tedavisi cerrahi olarak sinirin serbestleştirilmesidir.

ARTERİYOVENÖZ GREFT

Hastalarda ön kol seviyesinde ven veya arterlerin patolojisine bağlı olarak uygun bir arteriyovenöz fistül açılamadığında; otojen (autogeneous, endojen) safen ven ile veya PTFE (polytetrafluoroethylene) tüp greft ile arter ile ven arasında bağlantı oluşturulur. Greft kullanılarak oluşturulan arteriyovenöz girişim yolu hiç bir zaman direkt arter ile ven arasında oluşturulan arteriyovenöz fistüle tercih edilmez. Greft ile oluşturulan girişim yolunun açık kalma süresi 3. yılda yaklaşık % 30 iken, arteriyovenöz fistülde bu oran % 70'ler civarındadır.

Arteriyovenöz greft amacı ile kullanılan damarlar radiyal arter ile sefalik veya brakiyal veya bazilik ven, brakiyal arter ile sefalik veya bazilik veya brakiyal veya aksiller (axillar) veya subklaviyan ven ve femoral arter ile safen vendir. Arteriyovenöz greft sık olarak dominant olmayan kolda radiyal arter ile bazilik ven arasında veya brakiyal arter ile bazilik ven arasında cilt altında loop (ilmek) şeklinde yerleştirilir.

Arteriyovenöz greftin hemodiyaliz işlemi için ne zaman kullanılacağı greft materyalinin özelliğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Özel olarak imal edilmiş PTFE, teflon veya dakron greftlerinde cerrahi işlemi takiben hemen diyalize girmek mümkündür. Greft materyali otojen safen ven veya özellikli greft materyali değilse, greftin geçirildiği tünelin iyileşmesi için 2-3 hafta beklenir. Aksi halde yalancı anevrizma, yara iyileşmesinde gecikme, infeksiyon vb. yan etkilere rastlanır. Preoperatif ve postoperatif bakım ile hemodiyaliz iğnelerinin yerleştirilmesi arteriyovenöz fistüldeki gibidir. Brakiyal-bazilik ven arasında loop oluşturularak gerçekleştirilen greftlerde kan akımının ne tarafa olduğunu cerrahın işaretlemesi diyalizin arteriyel ve venöz hattının belirlenebilmesi için önemlidir. Bunun hastanın dosyasında şematik olarak gösterilmesi gereklidir.

Yerleştirilen greftlerin yaklaşık % 5-20'sinde infeksiyon önemli bir problemdir. Greft kullanılan hastalarda diş çekimi, genitoüriner sistem girişimlerinde bakteriyel endokardit profilaksisi uygulanmalıdır. En sık greft infeksiyonu etkeni stafilokoklardır. Nadiren gram negatif bakteriler etken olarak karşımıza çıkar. Hastalarda lokal bulgu olmaksızın sepsis görülebilir ve hemen antimikrobiyel tedavi verilmelidir. İnfekte greftlerde anastomoz hattında kanama veya anevrizma gelişimi acil cerrahi tedavi gerektirir. Diğer komplikasyonlar daralma, tromboz, anevrizma ve yalancı anevrizmadır.

KAYNAKLAR 1.Raja RM. Vascular access for hemodialysis. Handbook of Dialysis. Daugirdas JT, Ing TS (eds). Little, Brown and Company, Boston 1994: 53-77. 2.Connall TP, Wilson SE, Williams RA. Vascular access for hemodialysis. Textbook of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ (eds). Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 1519-1524. 3.Uldall R. Hemodialysis access: temporary. Replacement of renal function by dialysis. Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF (eds). Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1996: 277-292. 4.Butler CE, Tilney NE. Hemodialysis access: permanent. Replacement of renal function by dialysis. Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF (eds). Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1996: 293-304.