KONU 07: HEMODİYALİZ SIRASINDA GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR

A. SIK GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR

Hipotansiyon (%20-30), Kramplar (%5-20), Bulantı-Kusma (%5-15), Kaşıntı (%5), Baş ağrısı (%5), Sırt ağrısı (%2-5), Göğüs ağrısı (%2), Titreme ve Ateş

1.HİPOTANSİYON

Nedenleri:

Sık Nedenler:

1.Kan volümünün aşırı azalmasına bağlı hipotansiyon (en sık)

+ Ultrafiltrasyon hızındaki değişiklikler + Yüksek UF hızı (fazla interdiyalitik kilo alımını tedavi etmek için) + Hedef kuru ağırlığın çok düşük tutulması + Diyaliz solüsyonu Na düzeyinin düşük tutulması

2.Vazokonstriksiyon sağlanamamasına bağlı hipotansiyon

+Asetat içeren diyaliz solüsyonu kullanılması +Diyaliz solüsyonunun çok sıcak olması (36-37'C olmalı) +Gıda alımı (splanknik vazodilatasyon) +Doku iskemisi (hipotansiyon-iskemi-adenozin-Norepinefrin salınım inh.-Vazodilatasyon.-Hipotansiyon) (düşük htc değerleri ile şiddetlenir) +Otonom Nöropati (örn. diyabetik nöropati) +Antihipertansif ilaçlar

3.Kardiyak faktörlere bağlı hipotansiyon

+Kalp debisinin kardiyak doluma olağan dışı bağımlı olduğu durumlar (sol ventrikül hipertrofisi,iskemik kalp hast veya diğer nedenlere bağlı Diyastolik Disfonksiyon) +Kalp hızının artamadığı durumlar ( -Bloker kullanımı, Üremik Otonom Nöropati, Yaşlanma ) +Kalp debisinin diğer nedenlere bağlı olarak artırılamadığı durumlar (yaş, hipertansiyon, ateroskleroz, miyokard kalsifikasyonu, kapak hast, amiloidoz v.b. hastalıklara bağlı kalp kontraktilitesinde azalma)

Nadir Nedenler:

1. Perikard Tamponadı, 2. Miyokard İnfarktüsü, 3. Gizli kanama, 4. Sepsis, 5. Aritmi, 6. Diyalizere bağlı reaksiyon, 7. Hemoliz, 8. Hava embolisi.

Hipotansiyonun belirtileri:

Baş dönmesi, Göz kararması, Dalgınlık, Sersemleme, Bulantı, Kramplar...

Diyaliz sırasında hipotansiyonu önleme yöntemleri:

+ UF kontrollü diyaliz makinesi kullanımı, + Fazla interdiyalitik kilo alımını önleyen diyet ve tuz kısıtlaması, + Hastayı kuru ağırlığının altına indirecek şekilde UF yapmamak, + Diyaliz solüsyonu Na'unu plazma ile aynı tutmak, değişen Na'lu diyaliz uygulamak, + 1.50 nMol Ca'lu diyalizat kullanmak, + Antihipertansif ilaçları diyaliz sonrası vermek, + Bikarbonat ( HCO3) 'lı diyaliz solüsyonu kullanmak, + Diyaliz solüsyonu ısısının azaltılması (34-36'C 'a indirmek), + Hematokritin diyaliz öncesi >%33 olmasını sağlamak, + Hipotansiyona eğilimli hastalarda diyaliz sırasında gıda alımından kaçınılması, + Adrenerjik agonist olan Midodrin (Gutron)'un diyalizden 30 dk. önce oral verilmesi,

Tedavi:

+ Hastada solunum sıkıntısı yoksa Trendelenburg pozisyonuna getirilmeli + Ven setinden %0,9 NaCl (100ml veya gerekirse daha fazla) bolus tarzında hızla verilmeli + UF hızı minimuma,mümkünse sıfıra indirilmelidir + Nazal Oksijen vermek doku iskemisini azaltarak yarar sağlayabilir.

2.KAS KRAMPLARI

Nedenleri:

+ Hipotansiyon (en sık) + Hastanın kuru ağırlığının altında olması (yüksek volümlü UF) + Düşük Na'lu diyaliz solüsyonu (hiponatremi) + Kronik bacak krampları + Postdiyalitik alkalemi + Hipoosmolalite, elektrolit anormallikleri + Carnitene eksikliği + Carniten Palmitat Transferaz eksikliği + İskelet kasında Miyoadenilat Deaminase eksikliği

Tedavi:

1. Hipotansiyonla beraber olan kramplarda tuz solüsyonları kullanılır. . İzotonik NaCl sol. 100 - 500 ml . Hipertonik NaCl sol. ( 17,5 - 23,5 ) birkaç sn. gibi kısa sürelerde verilirse serum Na'u 20 sn. içinde yükselir. 2. Glukoz % 50'lik sol. 25 - 50 ml. 3. Mannitol % 20'lik sol. 50 - 100 ml. ( 9 - 13 dk.)

Önleme:

1. Diyaliz süresinin uzatılması 2. Diyaliz boyunca giderek azalan Na konsantrasyonlarının kullanılması.(Tedaviye 146 - 150 mEq/L ' lik yüksek bir Na düzeyi ile başlanıp, diyaliz boyunca lineer olarak azaltılarak tedavinin sonunda 135 - 140 mEq/L ' ye indirilir. 3. E-Vitamini : Akşam 200 İU alınabilir. Vit-E, yağda eriyen ve Selenyum metabolizmasında rol oynayan bir antioksidandır. 4. Kinin türevleri : Gece yatarken alınan 325 mg Kinin Sülfat, sinir uyarılarına motor son plak cevabı azaltır. Klorakin Fosfat 250 mg/gün diyalizden iki saat önce 10 gün kullanılabilir. 5. Oksazepam : Diyalizden iki saat önce 5 - 10 mg. 6. Prazosin 0,25 - 1 mg. 7. Magnezyum : Kinin ve hipertonik solüsyonlara yanıt vermeyen hastalarda yararlı olabilir. 8. Carnitine : Karnitin kullanan hastalarda diyaliz sırasında daha az kramp geliştiği görülmüştür. 9. Fizik tedavi : Kramplı kasın gergin tutulması ve masaj veya germe egzersizleri yararlı olabilir.

3.BULANTI ve KUSMA

Nedenleri:

+ Hipotansiyon (en sık) + Hiperkalsemi + Disequilibrium sendromu + Tip-A ve Tip-B diyalizer reaksiyonları

Tedavi:

+ Diyalizin başlangıcında kan akım hızını düşük tutmak + Hipotansiyonun düzeltilmesi + Antiemetik ( oral / parenteral )

4.KAŞINTI:

Üremik kaşıntı diyaliz hastalarında sık görülür.

Nedenleri:

+ Olası nedenler cildin kuruması, sekonder hiperparatiroidizm, anormal Ca - P düzeyleri ve plazma Histamin düzeyinin yükselmesidir. + Diyalize başlandıktan hemen sonra ortaya çıkan kaşıntı ( özellikle de diğer minör allerji belirtilerine eşlik ediyorsa ),diyalizer veya extrakorporeal dolaşımdaki maddelere ( Etilen Oksit ) karşı düşük derecede aşırı duyarlılığın belirtisi olabilir; bu durumda diyalizörü 1-2 Lt SF ile yıkayarak diyalize başlamak yararlı olabilir. + Serum Ca x P çarpımı yüksek olan hastalarda kaşıntı sık görülür. Hiperfosfatemi neticesinde gelişen Hiperparatiroidizm de kaşıntıya yol açabilir. Hiperfosfatemi ve Hiperparatiroidizmi kontrol altına almak amacıyla yapılan Aktif D-Vit. tedavisi esnasında serum Ca yükselmesi de kaşıntı yapabilir, genellikle D-Vit. tedavisi kesildikten iki hafta sonra düzelir.

Tedavi:

+ Antihistaminik + Kapsaisin kremi + Cildin yumuşatıcı merhemlerle nemlendirilmesi + Ultraviyole ışın tedavisi ( özellikle UVB ışını ) + Oral Aktif Karbon + Diyaliz dozunu arttırmak + Yüksek akımlı ( high flux ) diyalizer membranı kullanmak

5.BAŞ AĞRISI:

+ Diyaliz sırasında sık rastlanan bir semptomdur. + Genellikle diyalizin son saatinde daha belirgindir. + Disequilibrium sendromunun belirtisi olabilir. + Kahve tiryakilerinde, diyaliz sırasında kan kafein konsantrasyonunun ani olarak düşmesi nedeniyle baş ağrısı oluşabilir. ++ Tedavide Asetaminofen veya paracetamol verilebilir. ++ Diyalizin başlangıcında kan akım hızının düşük tutulması ve azalan Na diyalizi uygulaması, diyaliz esnasındaki baş ağrısını önlemede yararlı olabilir.

6.GÖĞÜS ve SIRT AĞRISI:

+ Nedeni tam bilinmemekle beraber diyaliz membranının kan ile teması sonucu oluşan kompleman aktivasyonu sorumlu tutulmuştur. Bazı olgularda sıvı çekilmesi ile ilişkilendirilmiştir. + Kullanılan membranın sentetik membran ile değiştirilmesi yararlı olabilir. + Angina Pektoris, Anemi ve Hemoliz de göğüs ve sırt ağrısı yapabilir. Angina Pektoris varsa EKG çekilmeli, dilaltı Nitrat ve O2 verilmelidir. Hemoliz olmuşsa tüm setler değiştirilerek diyalize devam edilebilir, gerekirse kan transfüzyonu yapılabilir.

7.TİTREME ve ATEŞ:

Nedenleri:

+ Diyaliz hastalarında dikkatle araştırılmalıdır. + Diyaliz esnasında febril reaksiyonlar diyalizör yada diyalizat içindeki endotoksinler nedeniyle gelişebilir. + Titreme ve ateş diyalizle birlikte başlıyorsa kateter infeksiyonu düşünülmelidir. + Ateşli reaksiyonlar diyaliz bitiminden bir süre sonra meydana gelmişse sistemik bir infeksiyon mevcuttur.

Tedavi:

+ İnfeksiyona bağlı ise Antibiyotik ve Antipiretik verilmelidir. + Endotoksinlere bağlı ise Antipiretik yeterlidir. + Diyaliz makinesinin temizliği ve dezenfeksiyonu ile su sisteminin temizliği gözden geçirilmelidir.

B. DAHA AZ RASTLANAN FAKAT CİDDİ KOMPLİKASYONLAR

1. Disequilibrium Sendromu, 2. Diyalizer Reaksiyonları, 3. Aritmiler, 4. Kalp Tamponadı, 5. İntrakraniyal Kanama, 6. Konvülziyonlar, 7. Hemoliz, 8. Hava Embolisi.

1.DİSEQUİLİBRİUM SENDROMU:

Tanım:

+ İleri derecede üreminin hızlı düzeltilmesi neticesinde, bazen diyalizin son kısmında veya diyalizden hemen sonra ortaya çıkan, sistemik ve nörolojik birtakım bulgular ile bunlara sıklıkla eşlik eden karakteristik elektroensefalografik bulgulardan oluşan bir sendromdur. + Risk faktörleri içinde çocuk yaşta olma, şiddetli kronik Azotemi, düşük diyalizat Na konsantrasyonları, hastadaki nörolojik düzensizlikler olabilir. + Başlangıç belirtileri Bulantı, Kusma, Baş ağrısı, Halsizlik, Huzursuzluk, Bulanık görme, Kas seyirmesi, Titreme ve Hipertansiyondur. Daha ciddi vakalarda Konvülziyonlar, Şuur bulanıklığı ve Koma ortaya çıkabilir. + Disequilibrium sendromunun majör şekli genellikle ilk kez diyalize girenlerde gelişir,ancak kronik tedavi sırasında da minör bulgular görülebilir. + Beyin ödemi CT ile tespit edilebilir, spesifik testi yoktur.

Nedenleri:

+ İleri derecede üremik hastalara, ilk diyaliz seansları sırasında uzun süreli diyaliz yapıldığında disequilibrium sendromu daha kolay gelişir. + Diyaliz sırasında plazma solüt düzeyi hızla düşürülürse, plazma, beyine göre daha hipotonik hale gelir ve bu da suyun plazmadan beyin dokusuna geçerek beyin ödemine neden olur. + Diyaliz sırasında serebrospinal sıvı pH 'sının ani olarak değişmesinin neden olduğu da öne sürülmektedir.

Tedavi:

a) Hafif Disequilibrium :

+ Disequilibrium sendromuna bağlı olup olmadığını ayırt edemeyeceğimiz bulantı, kusma, huzursuzluk, baş ağrısı gibi hafif semptomların varlığında, tedavi semptomatiktir. + Kan akım hızı düşürülebilir; böylece solüt uzaklaştırılması ve pH değişikliğinin etkisi azaltılmış olur. + Diyaliz planlanandan erken sonlandırılabilir. + Hipertonik NaCl veya Glukoz solüsyonu verilebilir.

b) Ağır Disequilibrium :

+ Diyaliz sırasında konvülziyonlar, şuur bulanıklığı, koma gibi belirtiler varsa diyaliz sonlandırılmalıdır. + İlk hemodiyaliz sırasında % 20'lik Mannitol solüsyonu 50 mL/saat'lik hızda infüzyonu ile birlikte, tek doz Antikonvülzan ( Diazepam ) verilmesi majör bulguları önleyebilir. + Eğer koma disequilibriuma bağlı ise, hasta 24 saat içinde düzelmelidir.

Önleme:

a) Akut diyaliz durumunda:

+ Üreminin akut geliştiği bir hastada diyaliz planlanırken, agresif bir diyalizden kaçınılmalı ve ilk diyalizde Plazma Üre Azotu ( BUN ) % 30'dan fazla düşürülmemelidir. + Hastada hipernatremi varsa, üremi ve Na'u aynı zamanda düzeltmekten kaçınılmalıdır. Hastayı plazma değerine yakın Na düzeyine sahip bir diyaliz solüsyonu ile diyalize almak ve daha sonra % 5 Dextroz veya % 0.45 NaCl içinde % 5 Dextroz uygulayarak hipernatremiyi diyalizden sonra yavaşça düzeltmek daha doğru bir yaklaşımdır.

b) Kronik diyaliz durumunda:

+ Na konsantrasyonu en az 140 mEq/L ve Glukoz konsantrasyonu en az 200 mg/dL olan diyaliz solüsyonu kullanmak + Diyaliz solüsyonu Na konsantrasyonunun giderek azaldığı diyaliz uygulaması

2.DİYALİZER REAKSİYONLARI:

a) Anaflaktik Reaksiyonlar ( Tip A ):

Belirtiler:

+ Semptomlar genellikle diyalizin ilk dakikalarında ortaya çıkar. + Hafif vakalarda kaşıntı, ürtiker, öksürük, hapşırma, burun akıntısı, gözlerde sulanma, karın ağrısı ve diyare gibi GİS semptomları görülebilir. + İlerleyen vakalarda dispne, ölüm korkusu, fistül yerinde veya tüm vücutta sıcaklık hissi, angioödem, laringeal ödem, kardiyak arrest ve hatta ölümle sonuçlanan tablolar ortaya çıkabilir. + Predispozan faktörler Atopi hikayesi, yükselmiş total serum igE, Eozinofili ve ACE inh. Kullanımıdır.

Etyoloji:

+ Etilen Oksit : İnsan serum Albümini ile birleştiği zaman allerjen gibi görev yapar. ETO'ya bağlı reaksiyonlarda igE tipi antikorların yükseldiği görülmüştür. + AN69 'a bağlı reaksiyonlar : ACE inhibitörü kullanan hastalarda, AN69 membranı ile yapılan diyaliz işlemi sırasında anaflaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Negatif yüklü AN69 membranı bradikinin sistemini aktive eder, ACE inhibisyonu ile de bu etki güçlenir. + Kontamine diyaliz solüsyonu : Yüksek akımlı (high flux) diyalizerler, bikarbonat içeren diyaliz solüsyonu ile kullanıldığı zaman anaflaktik reaksiyonlar görülmüştür. + Tekrar kullanma (Reuse) : Reuse işleminde kullanılan suyun bakteriler veya endotoksinlerle kontaminsyonuna bağlı olabilir. Formaldehid ve Gluteraldehid gibi sterilizanlar, diyalizerden uzaklaştırılamamaları durumunda allerjiye yolaçabilirler. ACE inhibitörlerinin kullanılması da bu tür reaksiyonların şiddetini yada insidansını arttırabilir. + Heparin : Ürtiker, nazal konjesyon, bronkospazm ve hatta anaflaksi gibi allerjik reaksiyonlara yolaçabilir. Heparinsiz diyaliz veya Sitrat antikoagulasyonu denenmelidir. + Kompleman fragmanlarının salınımı : Substitüe edilmemiş selüloz membranlarla yapılan diyaliz sırasında görülebilir. + Asetat : Asetat metabolize olduğunda Adenozin salınımına neden olur; adenozin bronkospazm yapabilen bir maddedir. + Su sisteminde kullanılan rezidüel azid + İlaca bağlı reaksiyonlar : Demir Dextran ve Desferroksamin'e bağlı reaksiyonlar bildirilmiştir.

Tedavi:

+ Diyaliz hemen sonlandırılır, kan setleri klampe edilir ve setlerdeki kan hastaya geri verilmez. + Nazal O2 verilir. Reaksiyonun şiddetine göre, iv olarak Antihistaminikler, Steroidler, Bronkodilatörler, Adrenalin verilebilir. KPR uygulanması gerekebilir.

Önleme:

+ Diyalizerlerin kullanılmadan önce yeterli bir şekilde yıkanması + Gamma-ışını veya buharla sterilize edilmiş diyalizer kullanmak + Diyaliz öncesi profilaktik antihistaminik uygulanması

b) Nonspesifik (Tip B) Diyalizer Reaksiyonları:

Semptomlar:

+ Başlıca belirtisi göğüs ağrısıdır, bazen buna sırt ağrısı da eşlik edebilir. + Semptomlar genellikle diyalizin başlamasından sonra dakikalar içinde ortaya çıkar ve ilk bir saatten sonra hafifler. + Anaflaktoid tipe göre daha sık görülürler ve daha hafif reaksiyonlardır, genellikle diyalize devam edilebilir.

Etyoloji:

+ Kompleman aktivasyonu suçlanmakla beraber bu kanıtlanamamıştır. + En az kompleman aktivasyonu ve Sitokin üretimine yolaçan sentetik membranlarda, ilk kullanım semptomları daha azdır. + Çamaşır suyu kullanılmadan reuse işleminden geçirilmiş diyalizerlerle yapılan diyalizlerde, göğüs ve sırt ağrısı daha az görülmüştür.

Tedavi:

+ Destekleyici tedavi uygulanır. Nasal O2 ve Antihistaminik verilebilir. + Diyalizi sonlandırmaya gerek yoktur.

Önleme:

+ Hastanın reuse programına alınması + Biyouyumlu membran kullanılması

3.ARİTMİLER:

+ Diyaliz sırasında ortaya çıkan aritmilere özellikle digital kullanan hastalarda sık rastlanmaktadır. Kısmen kullanılan digital, kısmen de altta yatan kalp hastalığı nedeniyle aritmi gelişir. + Hipopotasemi aritmiye neden olabilir. Serum Potasyumunun 3.5 mEq/L'nin altına düşmemesini sağlayacak şekilde, hemodiyaliz sırasındaki elektrolit değişiklikleri azaltılmalıdır. + Kateter de ventriküle temas ederse aritmi yapabilir. + Perikardit, SVH, İskemik Kalp Hastalığı ve Amiloidoz, hemodiyaliz sırasında aritmilere eğilimi arttırır. Sıklıkla sessiz miyokard iskemisine bağlı Hipotansiyon, olayı tetikler. + Hemodiyaliz sırasında ciddi aritmi atağı geliştiğinde diyaliz sonlandırılmalı ve setlerdeki kan dikkatli bir şekilde hastaya geri verilmelidir. Aritmilerin acil farmakolojik tedavisi ve kardiyoversiyon uygulanabilir.

4.KALP TAMPONADI:

+ Diyaliz sırasında umulmadık tarzda ortaya çıkan ya da tekrarlayan hipotansiyon, perikardiyal effüzyon veya perikard tamponadının habercisi olabilir.

5.KANAMA:

+ Günümüzde üremik kanama diyatezi eskisinden daha az görülmektedir. + Antikoagulan kullanımı kanama riskini arttırır. + Patogenezinde etkili faktörler: - Trombosit disfonksiyonu - Anemi - Nitrik Oksit'in anormal üretimi + Hastalardaki kanama eğilimleri, hafif düzeylerden tehlikeli sistemik kanamalara kadar farklı boyutlarda olabilir. Bunlar Purpura, Ekimoz, Epistaxis, GİS kanama, Hemorajik Pankreatit, İntrakranyal kanama, Hemorajik Plevral Effüzyon, Retroperitoneal kanama, Oküler Hemoraji, Subkapsüller Karaciğer Hematomu, Uterin kanama, Cerrahi kanama şeklinde olabilir. + En önemli lab. Tetkiki Kanama Zamanıdır, normali 2-9 dakikadır. Kanama zamanı 10-15 dakikadan uzun olduğu zaman risk fazladır.

Tedavi:

+ Yoğun diyaliz + Heparinsiz diyaliz veya Sitratla antikoagulasyon + Aneminin düzeltilmesi : Eritrositler hemostaz ve trombüs oluşumunda önemli bir yere sahiptir. Htc %30'un üstünde olduğu zaman kanamanın azaldığı gözlenmiştir. + Kriyopresipitat : Faktör VIII, VWF (von willebrand faktörü), Fibrinojen ve Fibrinektinden zengin plazmadır. iv olarak 10ü verilir. + Desmopressin : ADH (antidiüretik hormon) analoğudur. 0.3-0.4 g/kg dozunda 50 ml Salin (SF) içinde verilebilir. + Protamin : Heparini bağlayarak etki eder, yavaş infüzyonla verilir. + Konjüge Östrojen : 0.6 mg/kg/gün iv olarak kullanılır. 25mg'lık tek bir oral doz, kanama zamanını 10 gün boyunca normalleştirmektedir. + Premarin : 25-50 mg 7-10 gün süreyle verilebilir.

İntrakranyal Kanama :

+ Altta yatan vasküler hastalık ve hipertansiyonla birlikte Heparin kullanımı, diyaliz sırasında bazen İntrakranyal Subaraknoid yada Subdural kanamaya neden olabilir. + Şüpheli vakalar BT (bilgisayarlı tomografi) ile değerlendirilmelidir. + Tedavi üremik olmayan hastalardaki gibidir. + Heparinsiz diyaliz uygulanmalıdır.

6.KONVÜLZİYONLAR:

+ Çeşitli nedenlerle Santral Sinir Sisteminde anormal nöron deşarjına bağlı olarak gelişen nöbetlerdir.

a) Generalize Nöbetler (beynin her iki yanından eşzamanlı olarak başlar) b) Fokal nöbetler (beynin sınırlı bir bölgesinde başlar)

Etyoloji:

+ Generalize konvülziyonlar, ilerlemiş üremik ensefalopatinin önemli bir bulgusudur. + İntrakranyal kanama sıklıkla fokal nöbetlere yolaçarken, diğer nedenler jeneralize konvülziyonlara neden olurlar. + Çocuklar, şiddetli Hipertansiyonu olanlar, yüksek prediyaliz BUN (>130mg/dL) düzeylerine sahip hastalar, geçirilmiş konvülziyon anamnezi olanlar, altta yatan SSS hastalığı olanlar, diyaliz sırasında konvülziyonlara en çok eğilimli hastalardır.

Predispozan faktörler:

+ Üremik ensefalopati + Epileptojenik ilaçlar + Disequilibrium sendromu + Anoksi + Alüminyum ensefalopatisi + Asit-Baz dengesizliği + Hipertansif ensefalopati + Ağır Anemi + İntrakranyal hemoraji + Ağır Azotemi + Alkol yoksunluğu + Hipokalsemi + Toksinler + Hipomagnazemi + Eritropoetin + Hipernatremi veya Hiponatremi + Primer SSS lezyonu + Hipoglisemi + Prediyaliz BUN > 130mg/dL + Hipoksemi

++Epileptojenik ilaçlar:

Penisilin Morfin Sefalosporinler İnterferon Ciprofloksasin Etanol Siklosporin L-Dopa Meperidin (Demerol) Amantadin Teofilin Asiklovir Metoklopramid Alüminyum içeren antiasitler Lityum

Tedavi:

+ Diyalizin durdurulması + Hava yolu açıklığının sağlanması + Glukoz, Ca ve diğer elektrolitler için kan alınması + Hipoglisemi varsa iv. Glukoz verilmesi + Diazepam 5-10 mg yavaş iv. infüzyonu (5 dk. aralıklarla, max. total doz 30mg olacak şekilde verilebilir) + Fenitoin 10-15 mg/kg yükleme dozunda yavaş iv. infüzyonu (50mg/dakika'yı geçmeyen hızda) (Difenilhidantoin diyalizata geçmez, Fenobarbital geçebilir.) + Metabolik bozukluk varsa bunun tedavisi

Önleme:

+ Duyarlı grupların saptanması - Prediyaliz BUN > 130 mg/dL - Ciddi hipertansiyon - Çocuklar - Eritropoetin alan hastalar - Konvülziyon hikayesi olanlar - Alkolizm - Asidoz ile birlikte prediyaliz Hipokalsemi ( < 6 mg/dL )

+ İlk diyaliz seansı süresinin ve kan akım hızının sınırlandırılması + Diyalizat Na'unun plazma düzeyine eşit veya üzerinde olması + Hipokalsemik hastalarda 3.5 - 4 mEq/L Ca içeren diyalizat kullanılması, gerekirse diyaliz sırasında iv. Ca uygulanması + EPO tedavisi sırasında kan basıncı kontrolüne dikkat edilmesi + Epileptojenik ilaçların sınırlandırılması + Tekrarlayan konvülziyonlarda ilaç profilaksisi uygulanması ( Fenitoin, Karbamazepin, Sodyum Valproat, Klonazepam )

7.İNTRADİYALİTİK HEMOLİZ:

Belirtiler:

+ Hemoliz semptomları sırt ağrısı, göğüste sıkışma ve nefes darlığıdır. + Cilt pigmentasyonunda dramatik bir koyulaşma, Ven setindeki kanın kırmızı şarap gibi görünmesi, Santrifüje edilmiş kan örneklerinde plazmanın pembe bir renk alması, Hematokritte belirgin bir düşme, Ateş (>40'C) saptanabilir. + Eğer masif hemoliz erken farkedilmezse, parçalanan eritrositlerden açığa çıkan Potasyum hiperkalemiye neden olabilir; bu da kas güçsüzlüğüne, EKG anormalliklerine ve kardiyak arreste yolaçabilir.

Etyoloji:

+ Akut hemoliz başlıca iki durumda oluşur; (a) Kan setinde , kateterde veya iğnede bir tıkanma veya daralma, (b) Diyaliz solüsyonundaki problemler.

a) Setlerde tıkanma/daralma: - Arteryel kan setinde katlanma - Yüksek kan akımı + Nispeten küçük diyaliz veya kateter iğne deliği

b) Diyaliz solüsyonu ile ilgili problemler: - Aşırı derecede ısıtılmış diyaliz solüsyonu (vazodilatasyon,terleme) - Hipotonik diyaliz solüsyonu - Diyaliz solüsyonunun Formaldehit, Çamaşır suyu, Kloramin, Bakır, Nitrat ile kontamine olması

Tedavi:

+ Diyaliz sırasında oluşan akut hemoliz, acil müdahaleyi gerektirebilir. + Kan pompası hemen durdurulmalı ve kan setleri klampe edilmelidir. + Hemolize uğrayan kanın Potasyum içeriği çok yüksektir, bu nedenle hastaya geri verilmemelidir. + Hasta hospitalize edilip, Hiperkalemi ve Hematokritte düşme yönünden takip edilmelidir. + Ağır hiperkalemi oluşursa ilave acil diyaliz yapılmalıdır. + Gerekirse taze donmuş plazma verilebilir.

8.HAVA EMBOLİSİ:

+ Hava embolisi derhal tanınıp tedavi edilmezse ölüme yolaçabilen bir komplikasyondur.

Belirtiler:

+ Diyalizerin ven setinde hava kabarcıkları görülebilir. Hava kalbe girmişse oskültasyon ile değişik bir çalkalanma sesi duyulabilir. + Oturan hastalarda hava kalbe girmeden direkt serebral venöz sisteme gider ve serebral venöz dönüşü engeller; böylece şuur kaybı, konvülziyonlar ve hatta ölüme neden olabilir. + Sırtüstü yatan hastalarda hava kalbe girer, sağ ventrikülde köpük oluşturur ve oradan akciğerlere geçer. Bu durumda nefes darlığı, öksürük ve göğüste sıkışma hissi oluşur. Akciğer kapillerlerinden geçen havanın sol ventriküle gelmesi, kalp ve beyin arterlerinde hava embolizasyonuna yolaçar; böylece akut nörolojik ve kardiyak disfonksiyon ortaya çıkar.

Etyoloji:

+ En sık görülen hava giriş yerleri; (1) arter iğnesi, (2) pompa öncesi arter seti, (3) istemeden açılan santral venöz kateter kapağıdır. Gevşek kalan set bağlantılarından da hava girebilir.

Tedavi:

+ Derhal ven seti klampe edilir ve kan pompası durdurulur. + Hasta hemen sol tarafı üzerine yatırılıp trendelenburg pozisyonuna getirilir + Maskeyle %100 O2 verilebilir. + Perkütan olarak sağ ventriküle yerleştirilen bir iğne ile hava boşaltılmaya çalışılabilir.

Önleme:

+ Set bağlantıları iyi kontrol edilmelidir. + Hava dedektörü hep açık tutulmalıdır.

C.DİYALİZE BAĞLI NÖTROPENİ VE KOMPLEMAN AKTİVASYONU

+ Substitüe edilmemiş sellüloz membranların yüzeyinde birçok serbest hidroksil grubu mevcuttur. Bu serbest hidroksil grupları, diyalizerden geçen kandaki kompleman sistemini aktive edebilir. Serbestleşen kompleman fragmanları, dolaşan kandaki nötrofillerin akciğer damarlarının cidarında birikmesine neden olarak nötropeniye yolaçar. Diyalizin 30-60. dakikasından sonra nötrofil sayısı normale döner. + Kompleman aktivasyonu, lökositlerin aktive olmasına neden olarak süperoksit üretimini arttırır. + Kompleman aktivasyonuna yolaçan membranlara maruz kalma, nötrofillerin glomerüllerden sekestre olmasına ve renal fonksiyondaki düzelmenin gecikmesine yolaçmaktadır. + Sellüloz membranlarla yapılan diyaliz sırasında lökosit sayısı geçici olarak %50-80 oranında azalabildiği için, tanı amaçlı tüm kan sayımları diyaliz öncesi yapılmalıdır.

D.DİYALİZE BAĞLI HİPOKSEMİ

+ Hemodiyaliz sırasında pO2 5-30 mmHg kadar düşer. En düşük değerine 30-60. dakikalarda ulaşır. Diyaliz bitiminde 1-2 saat içinde kaybolur. Bazen hipotansiyon, bulantı, kas krampları gibi şikayetlere yolaçabilir. Neden olan ana faktör hipoventilasyondur.

Etyoloji:

1.Hipoventilasyon: Hemen daima bulunur ve kullanılan diyaliz solüsyonuna bağlı olarak iki farklı mekanizmayla ortaya çıkar. - Asetatlı diyaliz solüsyonu ile diyaliz sırasında, kan diyalizerden geçerken, kandan diyaliz solüsyonuna CO2 kaybı olur, böylece hipokapni gelişir. Bunun sonucunda hastada hafif bir hipoventilasyon gelişir ve kan pCO2 düzeyi korunmaya çalışılır. - Bikarbonatlı diyaliz solüsyonu ile diyaliz sırasında, özellikle diyaliz solüsyonu yüksek düzeyde bikarbonat içeriyorsa ( >35 mEq/L ), diyaliz solüsyonundan kana hızla bikarbonat geçmesi sonucu metabolik alkaloz gelişir. Metabolik alkaloz, hipoventilasyon ve hipoksinin iyi bilinen bir nedenidir.

2.İntrapulmoner diffüzyon bloğu: Sellüloz membranlı diyalizerler akciğerlerde nötrofil sekestrasyonuna yolaçar. Bunun neticesinde akciğer kapillerlerinde nötrofil embolizasyonu gelişmekte ve alveolokapiller O2 gradienti artmaktadır. Hasta mekanik ventilatörde iken hipoksi gelişmemiş!

Tedavi: Nasal O2 uygulanması yeterlidir.